緊急対応システムが不安と医療利用に及ぼす影響

研究デザインと方法:

3.1. 研究デザインと設定: 前向き、評価盲検、ランダム化研究デザインが使用されます。 介入グループにランダムに割り付けられた患者には、救急外来を訪れてから 30 日間、ERS コミュニケーターが与えられます。 従来型治療グループの患者は、退院時に標準的なアドバイスを受けます。 (以下のコントロールグループを参照)。 サニーブルック アンド ウィメンズ カレッジ健康科学センターは、大学付属の三次教育病院で、毎年 40,000 人の患者を対象とした救急部門の国勢調査を行っています。 2000 年 12 月に当院の救急科を訪れた患者の監査により、転倒または転倒に関連した怪我の後に来院した 70 歳以上の患者 87 名が退院したことが判明しました。

3.2. 研究対象者: この研究には、転倒を訴えて当施設の救急科を受診し、担当医師によって退院している高齢患者が含まれます。

提案された試験は、単に科学的情報を取得することを目的とするのではなく、実際的な選択を導くことを目的としている。 シュワルツとルルーシュの言葉を借りれば、それは「説明的」というよりは「実践的」である。 割り当てられた治療に従わない患者は、「治療意図」の原則に従って分析されます。

3.2.1.包含基準:

1. 年齢 70 歳以上。
2. 転倒を主訴とし、救急外来から直接帰宅。

3.2.2. 除外基準: 定義と根拠: 除外基準: 定義/根拠

1. 入院した 介入の恩恵を受けられない
2. 自立して生活していない 自分の住所に住んでいない、または日常生活活動を自分で行う責任がある場合は高齢者住宅に住んでいない / 扶養家族は介入の恩恵を受ける可能性が低い
3. ERS 回線のインストールに電話回線は必要ありません
4. インフォームド・コンセントを与えることができない コミュニケーション障害、認知症 (MMS < 23)
5. 流域外に住んでいる 居住地の郵便番号/フォローアップは不可能

3.3. 患者募集: 研究時間内 (08:00 ～ 22:00、 週7日）研究看護師が研究を紹介します。 研究への参加に関心を示している患者は、正式な書面による同意を求められ、救急科から退院する前に対照群または介入群（以下の「介入」を参照）のいずれかに無作為に割り当てられます。 フォローアップを最大限にするため、近親者やかかりつけ医の情報を含む連絡先情報が退院前に確認されます。

3.4. 対照群 私たちの施設で転倒した高齢者の現在の標準治療には、年中無休、9 時から 5 時まで常駐する救急高齢者看護師への紹介が含まれます。 時間外に紹介された患者は現在、翌日電話でフォローアップを受けています。 対面または電話での面接に基づいて、老人看護師臨床医は、地域の高齢者評価プログラムによるフォローアップを手配し、杖や歩行器などの歩行補助具を提案したり、クライアントの生活環境の変更を推奨したりする場合があります。

3.5. 介入 介入グループにランダムに割り付けられた患者は、上で概説した標準治療を受けます。 さらに、救急外来を訪れた後、30 日間の試用期間、緊急対応システム (ERS) が提供されます。 ERS は電池で動作する個人用警報システムで構成されており、常に患者の手の届くところに保管されます。 ERS は対応チームによって 24 時間監視されており、患者の病歴や社会的状況の最新の概要にアクセスできます。 患者は、転倒やその他の支援が必要な出来事が発生した場合に ERS ​​を作動させるよう指示されます。 システムがアクティブ化されると、イベントの自動ログが生成されます。 対応チームは双方向スピーカーを介して個人と通信し、どのようなリソースが必要かを判断できます（例: 救急車の派遣、在宅医療、民間医療、家族支援の動員など）。 このシステムの利点として提案されているのは、適切なレベルにアクセスしたり、適切なレベルを選択したりする能力を妨げる可能性のある、移動制限、視力や聴覚の障害、または認知障害を持つクライアントに対して、患者に関する特定の知識を備えたチームによる支援をタイムリーに提供できることです。 911 や遠隔医療などの既存の方法を使用して、医療システムからの対応を分析します。

3.6. フォローアップ期間 ED からの退院後 30 ～ 37 日の間にフォローアップの自宅訪問面接を手配するため、1 週間後にすべての患者に電話で連絡されます。 これまでの研究では、復帰率が最も高くなるのは退院後最初の 1 か月間であり、この最初の 1 か月間での訪問は、その後の訪問よりも同じ問題による可能性が高いことが示されています 31。

3.7. 主な結果: 病院の不安スケール 現在のパイロット研究の主な目標は、病院の不安スケール 1 によって測定される、救急部門からの退院後の患者の生活の質に対する ERS ​​の影響を判断することです。 HAD-A スケールは、高齢者 21, を含む多くの異なる患者グループの不安の評価に、スクリーニング ツールとしてもアウトカム尺度としても広く使用されており、満足のいくレベルの心理測定的妥当性があることが示されています 42。 このスケールは 7 つのリッカート スケールで構成され、理論上の範囲は 0 ～ 21 で、0 ～ 3 でスコア付けされます。

3.7.1. 副次的結果: 転倒有効性スケール: 転倒有効性スケールは、日常生活活動における転倒を回避する能力に対する高齢者の自信を測定するために設計された、以前に検証された尺度です 2,28。 高齢者は、10 回の活動中に転倒を回避する自信を 0 から 10 のスケールで評価します (付録 A を参照)。 さらに、患者が転んでも自力で起き上がることができるという患者の自信を測定します。

3.7.2. 医療利用率: 医療利用率は、プレゼンテーションの翌月に次の医療リソースの利用に関する患者の報告によって測定されます: ED へ

1. 救急部門への再訪問の合計。
2. かかりつけ医の合計訪問回数。
3. 遠隔医療との接触総数。
4. 入院総数と入院期間。 3.7.3. ERS に対する患者と介護者の認識 新しい技術の導入、または既存の技術の革新的な応用に伴う行動的および社会的プロセスを文書化することが重要です。 この例では、ライフラインを受け取っている患者に対し、一連の短い半構造化された質問を通じて、訪問後の 1 か月間、機器の所有と使用に関連した日常の経験を振り返ってもらいます。救急部門、そして家族や友人に対するこの計画の認識された影響。 研究のこの要素は現象学的パラダイムから派生しており、テクノロジーについての患者中心の説明を引き出すために、特に民族誌的方法論を採用します。 患者の罹患率

患者の罹患率の以下の尺度を比較します。

1. 自己申告による転倒
2. 自己申告による怪我
3. 固定化の長さ、つまり「ダウンタイム」。 ERS は、転倒後の長時間の動けない状態や無力化という恐ろしい経験を防ぐことで、患者の罹患率を減らす可能性があります。 文献では、「ダウンタイム」は一般に患者の自己申告によって推定されています。 患者が推定できない場合は、患者が最後に歩行していたか、または他の人と接触していたと目撃された時刻が代用として使用されます。

3.8. データ収集 人口統計学的変数 (年齢、性別、家庭環境、最低限の精神状態、および社会的サポート) は、提示されたイベントに関連する患者の ED チャートから記録されます。 アンケート（付録 A を参照）は、治療グループと従来のケアグループの両方の患者との対面面接中に実施されます。 盲検化を確実にするために、無作為化の前にベースラインインタビューが実施されます。 アンケートには、HAD-A スケールと恐怖効果スケール 2 の両方が含まれています。これらの中核項目に加えて、介入グループの人々は、ERS についての経験と見解を説明するよう求められます。 彼らの応答は逐語的に記録されます。

3.9. データ分析計画 数値データは、単純な一方向試験に関する Pocock の一般原則に従い、統計分析のために SAS (v10) データベースに直接入力され、「治療の意図」によって行われます。 ナラティブ (または「定性」) データは、フレームワーク手法を使用して分析されます。

3.10. サンプルサイズの計算は、HADS-A によって測定された、主要な結果である不安の違いを検出する能力に基づいていました。 文献には、HADS-A の最小臨床重要差 (MCID) の定義はありません。 地域在住の高齢者を対象としたこれまでの 2 件の大規模研究では、HADS-A の 3 ポイントの変化は、ベースライン評価から 2 標準偏差を表すことが判明しました。33 MCID として 3 点を使用すると、サンプル サイズ要件は 1 グループあたりわずか 11 人の被験者となりました。 このようにサンプルサイズが小さいと、二次評価項目の分析ができず、妥当性が欠けていると判断される可能性があります。 したがって、HADS-A の MCID には、より保守的な定義である 1.5 ポイントが選択されました。 対象母集団における HADS-A スコアの分布に関する不確実性のため、必要なサンプル サイズを推定するために Wilcoxon 順位和検定を使用しました。 標準偏差が 3.4、アルファが 0.05 で、各グループの被験者が 40 人であるとすると、この研究では、グループ間の平均 HADS-A スコアが 6.0 から 4.5 に 1.5 ポイント減少したことを検出する検出力が 95% 以上あることになります。

3.10.1. 採用率 私たちの施設でのパイロット研究では、1 か月間で 70 歳以上の患者 87 人が救急部門から退院したことが実証されました。 参加者の 45% が採用されたと仮定すると、毎月約 39 人が採用可能になると推定されます。 追跡調査がさらに 10% 失われると仮定すると、160 人の被験者を募集するには 5 か月の期間が必要になると推定されます。

3.11。 倫理的考慮事項 SWCHSC の機関研究倫理委員会に倫理的承認を求めています。 研究看護師は完全な書面によるインフォームドコンセントを取得します。

患者様の秘密は厳守致します。 データは分析前に匿名化され、参加者を特定できないように結果が公表されます。 患者の身分証明書が記載された書類は、別の鍵付きファイルキャビネットに保管されます。 データは研究完了後 5 年間アーカイブされ、その後破棄されます。