Auswirkungen eines Notfallreaktionssystems auf Angstzustände und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Forschungsdesign & Methoden:

3.1. Studiendesign und -setting: Es wird ein prospektives, bewertungsverblindetes, randomisiertes Studiendesign verwendet. Patienten, die nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe zugeteilt werden, erhalten für einen Zeitraum von 30 Tagen nach ihrem Besuch in der Notaufnahme einen ERS-Kommunikator. Patienten in der konventionellen Pflegegruppe erhalten bei ihrer Entlassung eine Standardberatung. (Siehe Kontrollgruppe unten). Das Sunnybrook and Women's College Health Sciences Center ist ein universitätsnahes Lehrkrankenhaus des Tertiärbereichs mit einer jährlichen Zählung von 40.000 Patienten in der Notaufnahme. Bei einer Untersuchung der Patienten, die sich im Dezember 2000 in unserer Notaufnahme vorstellten, wurden 87 Patienten über 70 Jahre identifiziert, die nach einem Sturz oder einer sturzbedingten Verletzung entlassen wurden.

3.2. Studienpopulation: In die Studie werden ältere Patienten einbezogen, die sich mit einer Sturzbeschwerde in der Notaufnahme unserer Einrichtung vorstellen und vom behandelnden Arzt nach Hause entlassen werden.

Der vorgeschlagene Versuch soll praktische Entscheidungen leiten und nicht nur wissenschaftliche Informationen sammeln. Im Sinne von Schwartz und Lellouch ist es eher „pragmatisch“ als „erklärend“. Patienten, die ihrer zugewiesenen Behandlung nicht nachkommen, werden nach dem „Intention-to-Treat“-Prinzip analysiert.

3.2.1. Einschlusskriterien:

1. Alter größer oder gleich 70 Jahre.
2. Primäre Beschwerde über einen Sturz und Entlassung nach Hause direkt aus der Notaufnahme.

3.2.2. Ausschlusskriterien: Definition und Begründung: Ausschlusskriterien: Definition/Begründung

1. Wird ins Krankenhaus eingeliefert. Wird von der Intervention nicht profitieren
2. Nicht unabhängig lebend. Nicht in einer eigenen Wohnung lebend oder in einer Seniorenresidenz, wenn die betroffene Person für die eigenen Aktivitäten des täglichen Lebens verantwortlich ist/abhängige Personen, die wahrscheinlich nicht von einer Intervention profitieren
3. Für die Installation der ERS-Leitung ist keine Telefonleitung erforderlich
4. Unfähig, eine Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen. Kommunikationsbarriere, Demenz (MMS < 23)
5. Wohnen außerhalb des Einzugsgebiets. Postleitzahl des Wohnsitzes/Nachverfolgung unpraktisch

3.3. Patientenrekrutierung: Alle berechtigten Patienten, die während der Studienzeit (08.00-22.00 Uhr, 7 Tage die Woche) werden von einer Research Nurse in die Studie eingeführt. Patienten, die Interesse an einer Studienteilnahme bekunden, werden um eine formelle schriftliche Einwilligung gebeten und vor der Entlassung aus der Notaufnahme randomisiert einer Kontroll- oder Interventionsgruppe zugeteilt (siehe „Intervention“ unten). Um die Nachsorge zu maximieren, werden die Kontaktinformationen vor der Entlassung überprüft, einschließlich Informationen zu den nächsten Angehörigen und dem Hausarzt.

3.4. Kontrollgruppe Die derzeitige Standardversorgung gestürzter älterer Menschen in unserer Einrichtung umfasst die Überweisung an eine geriatrische Notfallkrankenschwester, die sieben Tage die Woche zwischen 9 und 17 Uhr erreichbar ist. Patienten, die außerhalb der Geschäftszeiten überwiesen werden, erhalten derzeit am nächsten Tag eine telefonische Nachbetreuung. Auf der Grundlage des persönlichen oder telefonischen Interviews arrangiert der Geriatric Nurse Clinician die Nachbereitung mit dem Regional Geriatric Assessment-Programm, schlägt Gehhilfen wie einen Gehstock oder einen Gehwagen vor oder empfiehlt möglicherweise eine Änderung der Lebensumstände des Klienten.

3.5. Interventionspatienten, die nach dem Zufallsprinzip in die Interventionsgruppe eingeteilt werden, erhalten die oben beschriebene Standardversorgung. Darüber hinaus erhalten sie für einen Testzeitraum von 30 Tagen nach ihrem Besuch in der Notaufnahme ein Notfallreaktionssystem (ERS). Das ERS besteht aus einem batteriebetriebenen persönlichen Alarmsystem, das jederzeit in Reichweite des Patienten gehalten wird. Das ERS wird 24 Stunden am Tag von einem Reaktionsteam überwacht und hat Zugriff auf eine aktualisierte Zusammenfassung der Krankengeschichte und der sozialen Umstände des Kunden. Patienten werden angewiesen, das ERS bei Stürzen oder anderen Ereignissen, die Hilfe erfordern, zu aktivieren. Sobald das System aktiviert ist, wird ein automatisiertes Protokoll des Ereignisses erstellt. Das Reaktionsteam kann über einen Zwei-Wege-Lautsprecher mit der Person kommunizieren und ermitteln, welche Ressourcen erforderlich sind (z. B. Entsendung eines Krankenwagens, Mobilisierung häuslicher Pflege, privater Gesundheitsfürsorge oder Familienunterstützung). Die vorgeschlagenen Vorteile dieses Systems bestehen darin, Klienten mit eingeschränkter Mobilität, beeinträchtigter Seh- oder Hörschärfe oder kognitiven Beeinträchtigungen, die ihre Fähigkeit beeinträchtigen könnten, auf ein geeignetes Niveau zuzugreifen oder es auszuwählen, zeitnahen Zugang zu Unterstützung durch ein Team mit spezifischen Kenntnissen über den Patienten zu ermöglichen der Reaktion des Gesundheitssystems mithilfe vorhandener Methoden wie 911 oder Telemedizin.

3.6. Dauer der Nachbeobachtung Alle Patienten werden nach einer Woche telefonisch kontaktiert, um ein Folgegespräch für einen Hausbesuch zwischen 30 und 37 Tagen nach der Entlassung aus der Notaufnahme zu vereinbaren. Frühere Studien haben gezeigt, dass die höchsten Rücklaufquoten im ersten Monat der Entlassung auftreten und dass Besuche in diesem ersten Monat mit größerer Wahrscheinlichkeit auf das gleiche Problem zurückzuführen sind als spätere Besuche 31.

3.7. Primäres Ergebnis: Skala für Krankenhausangst Das Hauptziel der aktuellen Pilotstudie wird darin bestehen, die Auswirkungen des ERS auf die Lebensqualität des Patienten nach der Entlassung aus der Notaufnahme zu bestimmen, gemessen anhand der Skala 1 für Krankenhausangst. Die HAD-A-Skala wurde bei der Beurteilung von Angstzuständen bei vielen verschiedenen Patientengruppen, einschließlich älterer Menschen 21, häufig verwendet, sowohl als Screening-Instrument als auch als Ergebnismaß, und es wurde gezeigt, dass sie ein zufriedenstellendes Maß an psychometrischer Validität aufweist 42. Die Skala besteht aus sieben Likert-Skalen mit Werten zwischen 0 und 3, was einem theoretischen Bereich von 0 bis 21 entspricht.

3.7.1. Sekundäre Ergebnisse: Wirksamkeitsskala für Angst vor Stürzen: Die Wirksamkeitsskala für Stürze ist eine zuvor validierte Skala, die dazu dient, das Selbstvertrauen älterer Menschen in ihre Fähigkeit zu messen, Stürze bei alltäglichen Aktivitäten zu vermeiden 2,28. Älteste bewerten ihr Selbstvertrauen, einen Sturz zu vermeiden, während zehn Aktivitäten auf einer Skala von 0 bis 10 (siehe Anhang A.). Darüber hinaus messen wir die Zuversicht der Patienten, dass sie im Falle eines Sturzes selbstständig wieder aufstehen könnten.

3.7.2. Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung: Die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung wird anhand von Patientenberichten über die Inanspruchnahme der folgenden Gesundheitsressourcen im Monat nach der Präsentation gemessen: an die Notaufnahme

1. Gesamtzahl der erneuten Besuche in einer Notaufnahme;
2. Gesamtzahl der Hausarztbesuche;
3. Gesamtkontakte mit Telegesundheit;
4. Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen und Aufenthaltsdauer; 3.7.3. Wahrnehmung des ERS durch Patienten und Betreuer Es ist wichtig, die Verhaltens- und sozialen Prozesse zu dokumentieren, die mit der Einführung einer neuen Technologie oder einer innovativen Anwendung einer bestehenden Technologie einhergehen. In diesem Fall bitten wir Patienten, die Lifeline erhalten, mithilfe einer kurzen Reihe halbstrukturierter Fragen, über ihre täglichen Erfahrungen in Bezug auf den Besitz und die Verwendung der Geräte im Monat nach ihrem Besuch nachzudenken die Notaufnahme und die wahrgenommenen Auswirkungen des Programms auf Familie und Freunde. Diese Komponente der Studie basiert auf einem phänomenologischen Paradigma und wird insbesondere eine ethnografische Methodik anwenden, um patientenzentrierte Darstellungen der Technologie zu ermitteln. 3.7.4. Patientenmorbidität

Wir werden die folgenden Maße der Patientenmorbidität vergleichen:

1. Selbstberichtete Stürze
2. Selbstberichtete Verletzungen
3. Dauer der Immobilisierung oder „Ausfallzeit“. Das ERS hat das Potenzial, die Morbidität des Patienten zu reduzieren, indem es die schreckliche Erfahrung längerer Phasen der Immobilität oder Handlungsunfähigkeit nach einem Sturz verhindert. In der Literatur wird die „Ausfallzeit“ im Allgemeinen anhand der Selbsteinschätzung des Patienten geschätzt. Wenn der Patient keine Schätzung vornehmen kann, wird der letzte beobachtete Zeitpunkt, zu dem der Patient ambulant war oder Kontakt zu einer anderen Person hatte, als Stellvertreter herangezogen.

3.8. Datenerfassung Demografische Variablen (Alter, Geschlecht, häusliche Umstände, minimaler mentaler Status und soziale Unterstützung) werden aus dem ED-Diagramm des Patienten in Bezug auf das vorliegende Ereignis aufgezeichnet. Bei persönlichen Gesprächen mit Patienten sowohl in der Behandlungsgruppe als auch in der konventionellen Pflegegruppe wird ein Fragebogen (siehe Anhang A) ausgefüllt. Vor der Randomisierung werden Basisinterviews durchgeführt, um eine Verblindung sicherzustellen. Der Fragebogen umfasst sowohl die HAD-A-Skala als auch die Angst-Wirksamkeits-Skala 2. Zusätzlich zu diesen Kernelementen werden die Personen in der Interventionsgruppe gebeten, ihre Erfahrungen und Ansichten zum ERS zu beschreiben. Ihre Antworten werden wörtlich aufgezeichnet.

3.9. Datenanalyseplan Numerische Daten werden zur statistischen Analyse direkt in eine SAS-Datenbank (v10) eingegeben. Dabei folgen die allgemeinen Prinzipien von Pocock in Bezug auf einen einfachen Einwegversuch und werden nach „Intention-to-Treat“ durchgeführt. Die narrativen (oder „qualitativen“) Daten werden mithilfe der Rahmenmethode analysiert.

3.10. Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf der Fähigkeit, einen Unterschied in der Angst zu erkennen, unserem primären Ergebnis, gemessen mit dem HADS-A. Für den minimalen klinisch wichtigen Unterschied (MCID) für HADS-A gibt es in der Literatur keine Definition. Zwei frühere große Studien mit in Wohngemeinschaften lebenden Ältesten ergaben, dass eine Änderung des HADS-A um drei Punkte eine Zwei-Standard-Abweichung von ihrer Basisbewertung darstellte.33 Die Verwendung von 3 Punkten als MCID ergab eine erforderliche Stichprobengröße von nur 11 Probanden pro Gruppe. Eine derart kleine Stichprobengröße würde die Analyse sekundärer Endpunkte nicht ermöglichen und es könnte davon ausgegangen werden, dass es ihnen an Gesichtsvalidität mangelt. Daher wurde eine konservativere Definition des MCID für HADS-A von 1,5 Punkten gewählt. Aufgrund der Unsicherheit hinsichtlich der Verteilung der HADS-A-Scores in unserer Zielpopulation haben wir den Wilcoxon-Rangsummentest verwendet, um die erforderliche Stichprobengröße abzuschätzen. Bei einer Standardabweichung von 3,4 und einem Alpha von 0,05 mit 40 Probanden pro Gruppe hätte die Studie eine Aussagekraft von über 95 %, um eine Reduzierung des mittleren HADS-A-Scores um 1,5 Punkte von 6,0 auf 4,5 zwischen den Gruppen festzustellen.

3.10.1. Rekrutierungsrate Eine Pilotstudie an unserer Einrichtung zeigte, dass innerhalb eines Monats 87 Patienten über 70 Jahre aus der Notaufnahme entlassen wurden. Unter der Annahme, dass 45 % der Teilnehmer rekrutiert wurden, gehen wir davon aus, dass etwa 39 Personen pro Monat für die Rekrutierung zur Verfügung stehen. Unter der Annahme eines weiteren Verlusts von 10 % bei der Nachbeobachtung schätzen wir, dass ein Zeitraum von fünf Monaten erforderlich sein wird, um 160 Probanden zu rekrutieren.

3.11. Ethische Überlegungen Die ethische Genehmigung wird von unserem institutionellen Forschungsethikausschuss des SWCHSC eingeholt. Die Research Nurse erhält die vollständige schriftliche Einverständniserklärung.

Die Schweigepflicht der Patienten wird strikt gewahrt. Die Daten werden vor der Analyse anonymisiert und die Ergebnisse werden so veröffentlicht, dass es unmöglich ist, einen Teilnehmer zu identifizieren. Dokumente mit Patientenidentifikation werden in separaten, abschließbaren Aktenschränken aufbewahrt. Die Daten werden nach Abschluss der Studie fünf Jahre lang archiviert und anschließend vernichtet.