Effekten av ett nödberedskapssystem på ångest och användning av hälsovård

Forskningsdesign och metoder:

3.1. Studiedesign och miljö: En prospektiv, bedömningsblind, randomiserad studiedesign kommer att användas. Patienter som randomiserats till interventionsgruppen kommer att få en ERS-kommunikatör under en period av 30 dagar efter deras besök på akutmottagningen. Patienter i den konventionella vårdgruppen kommer att få standardrådgivning vid utskrivning. (Se kontrollgrupp nedan). Sunnybrook and Women's College Health Sciences Center är ett tertiärt, universitetsanslutet undervisningssjukhus med en årlig inventering av akutmottagningen på 40 000 patienter. En granskning av patienter som presenterades för vår akutmottagning för december månad 2000 identifierade 87 patienter över 70 år som deltog efter en fall- eller fallrelaterad skada som skrevs ut.

3.2. Studiepopulation: Studien kommer att inkludera äldre patienter som kommer till akutmottagningen på vår institution med ett klagomål om fall och som skrivs ut hem av den behandlande läkaren.

Det föreslagna försöket är utformat för att vägleda praktiska val snarare än att bara skaffa vetenskaplig information. I termer av Schwartz och Lellouch är det "pragmatisk" snarare än "förklarande". Patienter som inte följer sin tilldelade behandling kommer att analyseras enligt "intention-to-treat"-principen.

3.2.1. Inklusionskriterier:

1. Ålder Större än eller lika med 70 år.
2. Primärt klagomål om fall och utskriven hem direkt från akutmottagningen.

3.2.2. Uteslutningskriterier: Definition och motivering: Uteslutningskriterier: Definition /Rationale

1. Inlagd på sjukhus Kommer inte att ha nytta av intervention
2. Inte självständigt boende Bor inte i egen hemvist, eller pensionärsbostad om subjekt ansvarig för egna aktiviteter i det dagliga livet/beroende individer sannolikt inte kommer att dra nytta av intervention
3. Ingen telefonlinje krävs för att installera ERS Line
4. Kan inte ge informerat samtycke Kommunikationsbarriär, demens (MMS < 23)
5. Att bo utanför upptagningsområdet Postnummer för bostad/uppföljning opraktiskt

3.3. Patientrekrytering: Alla kvalificerade patienter som presenterar sig under studietiden (08.00-22.00, 7 dagar i veckan) kommer att introduceras till studien av en forskningssköterska. Patienter som uttrycker intresse för att delta i studien kommer att uppmanas att ge formellt skriftligt samtycke och kommer att randomiseras till antingen kontroll- eller interventionsgrupper (se "Intervention" nedan) innan de skrivs ut från akutmottagningen. För att maximera uppföljningen kommer kontaktuppgifter att verifieras innan utskrivning, inklusive information om anhöriga och familjeläkare.

3.4. Kontrollgrupp Nuvarande standardvård av äldre som fallit på vår institution innebär remiss till en akut geriatrisk sjuksköterska, som är tillgänglig mellan 9 och 5, sju dagar i veckan. Patienter som remitteras efter arbetstid får för närvarande en telefonuppföljning dagen efter. Baserat på intervjun ansikte mot ansikte eller telefon, ordnar geriatrisk sjuksköterska uppföljning med Regional Geriatric Assessment-programmet, föreslår gånghjälpmedel som en käpp eller rollator, eller kan rekommendera en förändring av klientens boendearrangemang.

3.5. Intervention Patienter som randomiserats till interventionsgruppen kommer att få standardvård enligt ovan. Dessutom kommer de att få ett akutsystem (ERS) under en provperiod på 30 dagar efter deras besök på akutmottagningen. ERS består av ett batteridrivet personligt larmsystem som hela tiden hålls inom räckhåll för patienten. ERS övervakas 24 timmar om dygnet av ett svarsteam, med tillgång till en uppdaterad sammanfattning av patientens medicinska historia och sociala omständigheter. Patienter instrueras att aktivera ERS för fall eller andra händelser som kräver assistans. När systemet väl har aktiverats genereras en automatisk logg över händelsen. Responsteamet kan kommunicera med individen via en tvåvägshögtalare och bestämma vilka resurser som krävs (t. utskick av ambulans, mobilisering av hemtjänst, privat hälsovård eller familjestöd). De föreslagna fördelarna med detta system är att ge snabb tillgång till assistans av ett team med specifik kunskap om patienten för klienter med nedsatt rörlighet, nedsatt syn eller hörselskada eller kognitiva funktionsnedsättningar som kan störa deras förmåga att komma åt eller välja en lämplig nivå av svar från sjukvården med hjälp av befintliga metoder som 911 eller Telehealth.

3.6. Uppföljningens längd Alla patienter kommer att kontaktas per telefon efter en vecka för att ordna en uppföljande hembesöksintervju mellan 30-37 dagar efter utskrivning från akutmottagningen. Tidigare studier har visat att de högsta avkastningsfrekvenserna inträffar under den första månaden av utskrivningen, och att besök under denna första månad är mer sannolikt för samma problem än de senare besöken 31.

3.7. Primärt resultat: Sjukhusångestskala Det primära målet för den aktuella pilotstudien kommer att vara att fastställa effekten av ERS på patienternas livskvalitet efter utskrivning från akutmottagningen, mätt med sjukhusångestskala 1. HAD-A-skalan har använts flitigt i bedömningen av ångest för många olika patientgrupper, inklusive äldre 21, , både som ett screeningverktyg och som ett resultatmått, och har visat sig ha tillfredsställande nivåer av psykometrisk validitet 42. Skalan består av sju Likert-skalor, poängsatta mellan 0 och 3, för ett teoretiskt intervall från 0 till 21.

3.7.1. Sekundära resultat: Fear of Falling Efficacy Scale: Falls effektivitetsskalan är en tidigare validerad skala utformad för att mäta äldres självförtroende för deras förmåga att undvika att falla i dagliga aktiviteter 2,28. Äldste värderar sitt självförtroende för att undvika ett fall på en skala från 0 till 10 under tio aktiviteter (se bilaga A.). Dessutom kommer vi att mäta patienters förtroende för att de skulle kunna ta sig upp på egen hand om de skulle falla.

3.7.2. Hälsovårdsanvändning: Hälsovårdsutnyttjande kommer att mätas genom patientrapporter om användning av följande hälsovårdsresurser under månaden efter presentationen: till akutmottagningen

1. Totalt återbesök på akutmottagning;
2. Totalt antal familjeläkarbesök;
3. Totala kontakter med Tele-hälsa;
4. Totalt antal inläggningar på sjukhus och vistelsens längd; 3.7.3. Patienternas och vårdgivarnas uppfattningar om ERS Det är viktigt att dokumentera de beteendemässiga och sociala processer som följer med introduktionen av ny teknik eller någon innovativ tillämpning av en befintlig teknologi. I det här fallet ska vi, genom en kort serie semistrukturerade frågor, be patienter som tar emot Lifeline att reflektera över sina dagliga upplevelser i relation till innehav och användning av utrustningen, under månaden efter deras besök hos akutmottagningen och de upplevda effekterna av systemet på familj och vänner. Denna del av studien härrör från ett fenomenologiskt paradigm och kommer specifikt att anta en etnografisk metod för att få fram patientcentrerade redogörelser för teknologin. 3.7.4. Patientsjuklighet

Vi kommer att jämföra följande mått på patienternas sjuklighet:

1. Självrapporterade faller
2. Självrapporterade skador
3. Längd på immobilisering eller "Down time". ERS har potential att minska patienternas sjuklighet genom att förhindra den skrämmande upplevelsen av långvariga perioder av orörlighet eller funktionshinder efter att ha fallit. I litteraturen har "stopptid" i allmänhet uppskattats genom patientens självrapportering. När patienten inte kan uppskatta, kommer den senaste bevittnade tidpunkten som patienten var ambulerande eller i kontakt med en annan person att användas som fullmakt.

3.8. Datainsamling Demografiska variabler (ålder, kön, hemmaförhållanden, minimental status och socialt stöd) kommer att registreras från patientens ED-diagram som relaterar till den aktuella händelsen. Ett frågeformulär (se bilaga A) kommer att administreras vid personliga intervjuer med patienter i både behandlings- och den konventionella vårdgruppen. Baslinjeintervjuer kommer att genomföras före randomisering för att säkerställa blindning. Frågeformuläret inkluderar både HAD-A-skalan och Fear-Efficacy-skalan 2. Utöver dessa kärnpunkter kommer personer i interventionsgruppen att få beskriva sina erfarenheter och synpunkter på ERS. Deras svar kommer att spelas in ordagrant.

3.9. Dataanalysplan Numerisk data kommer att matas in direkt i en SAS (v10)-databas för statistisk analys, enligt Pococks allmänna principer i förhållande till en enkel envägsförsök, och kommer att vara av "intention to treat". Den narrativa (eller "kvalitativa") data kommer att analyseras med hjälp av rammetoden .

3.10. Provstorleksberäkningen baserades på förmågan att upptäcka en skillnad i ångest, vårt primära resultat, mätt med HADS-A. Det finns ingen definition i litteraturen för den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för HADS-A. Två tidigare stora studier av äldre i samhället fann att en förändring på tre poäng i HADS-A representerade två standardavvikelser från deras baslinjebedömning.33 Att använda 3 poäng som MCID gav ett krav på provstorlek på endast 11 försökspersoner per grupp. En så liten provstorlek skulle inte tillåta analys av sekundära effektmått och kan bedömas sakna ansiktsvaliditet. Således valdes en mer konservativ definition av MCID för HADS-A på 1,5 poäng. På grund av osäkerhet angående fördelningen av HADS-A-poäng i vår målpopulation använde vi Wilcoxon ranksummetest för att uppskatta den nödvändiga urvalsstorleken. Givet en standardavvikelse på 3,4 och en alfa på 0,05, med 40 försökspersoner per grupp, skulle studien ha över 95 % kraft att upptäcka en minskning mellan grupper på 1,5 poäng från 6,0 till 4,5 i medelvärdet för HADS-A.

3.10.1. Rekryteringsgrad En pilotstudie vid vår institution visade att under en månadsperiod skrevs 87 patienter över 70 år ut från akutmottagningen. Om vi ​​antar att 45 % av deltagarna rekryterades, beräknar vi att cirka 39 personer per månad kommer att vara tillgängliga för rekrytering. Om vi ​​antar ytterligare 10 % förlust för uppföljning, uppskattar vi att en period på fem månader kommer att krävas för att rekrytera 160 försökspersoner.

3.11. Etiska överväganden Etiskt godkännande söks från vår institutionella forskningsetiska styrelse för SWCHSC. Forskningssköterskan kommer att inhämta fullständigt skriftligt informerat samtycke.

Patientsekretessen kommer att upprätthållas strikt. Data kommer att anonymiseras före analys, och resultaten kommer att publiceras så att det är omöjligt att identifiera någon deltagare. Handlingar med patientlegitimation kommer att förvaras i ett separat låsbart arkivskåp. Uppgifterna kommer att arkiveras i fem år efter avslutad studie och sedan förstöras.