Wpływ systemu reagowania kryzysowego na niepokój i korzystanie z opieki zdrowotnej

Projekt i metody badawcze:

3.1. Projekt i otoczenie badania: Zostanie zastosowany prospektywny, zaślepiony, randomizowany projekt badania. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy interwencyjnej otrzymają komunikator ERS na okres 30 dni po wizycie na SOR. Pacjenci w grupie opieki konwencjonalnej otrzymają standardowe porady po wypisie. (Patrz grupa kontrolna poniżej). Centrum Nauk o Zdrowiu Sunnybrook and Women's College to szpital uniwersytecki szkolnictwa wyższego, który co roku przeprowadza spis 40 000 pacjentów na oddziale ratunkowym. Audyt pacjentów zgłaszających się do naszego Oddziału Ratunkowego w grudniu 2000 r. zidentyfikował 87 pacjentów w wieku powyżej 70 lat zgłaszających się po upadku lub urazie związanym z upadkiem, którzy zostali wypisani.

3.2. Populacja badana: Badanie obejmie pacjentów w podeszłym wieku, którzy zgłaszają się na oddział ratunkowy naszej instytucji ze skargą na upadek i którzy są wypisywani do domu przez lekarza prowadzącego.

Proponowane badanie ma na celu kierowanie praktycznymi wyborami, a nie tylko zdobywanie informacji naukowych. W ujęciu Schwartza i Lelloucha jest to raczej „pragmatyczne” niż „wyjaśniające”. Pacjenci, którzy nie zastosują się do przydzielonego im leczenia, będą analizowani zgodnie z zasadą „zamiaru leczenia”.

3.2.1. Kryteria przyjęcia:

1. Wiek Większy lub równy 70 lat.
2. Podstawowa skarga na upadek i wypis do domu bezpośrednio z Oddziału Ratunkowego.

3.2.2. Kryteria wykluczenia: Definicja i uzasadnienie: Kryteria wykluczenia: Definicja / uzasadnienie

1. Przyjęty do szpitala Nie skorzysta z interwencji
2. Niezamieszkujący samodzielnie Niezamieszkujący we własnym miejscu zamieszkania lub w miejscu zamieszkania Seniora, jeżeli podmiot jest odpowiedzialny za własne czynności życia codziennego /Osoby pozostające na utrzymaniu, które prawdopodobnie nie skorzystają z interwencji
3. Do zainstalowania linii ERS nie jest wymagana linia telefoniczna
4. Niezdolność do wyrażenia świadomej zgody Bariera komunikacyjna, demencja (MMS < 23)
5. Zamieszkanie poza obszarem zlewni Kod pocztowy miejsca zamieszkania/Kontynuacja niepraktyczna

3.3. Rekrutacja pacjentów: wszyscy kwalifikujący się pacjenci zgłaszający się w godzinach badania (08.00-22.00, 7 dni w tygodniu) zostaną wprowadzone do badania przez pielęgniarkę badawczą. Pacjenci wyrażający zainteresowanie udziałem w badaniu zostaną poproszeni o przedstawienie formalnej pisemnej zgody i zostaną losowo przydzieleni do grup kontrolnych lub grup interwencyjnych (patrz „Interwencja” poniżej) przed wypisem z Oddziału Ratunkowego. Aby zmaksymalizować działania następcze, dane kontaktowe zostaną zweryfikowane przed wypisem, w tym informacje o najbliższym krewnym i lekarzu rodzinnym.

3.4. Grupa kontrolna Obecna standardowa opieka nad osobami starszymi, które upadły w naszej placówce, obejmuje skierowanie do pielęgniarki geriatrycznej w nagłych wypadkach, która jest dostępna od 9 do 5, siedem dni w tygodniu. Pacjenci kierowani po godzinach otrzymują obecnie telefoniczną obserwację następnego dnia. Na podstawie wywiadu osobistego lub telefonicznego, pielęgniarka geriatryczna organizuje kontynuację programu Regionalnej Oceny Geriatrycznej, sugeruje pomoce w chodzeniu, takie jak laska lub chodzik, lub może zalecić zmianę warunków mieszkaniowych klienta.

3.5. Interwencja Pacjenci przydzieleni losowo do grupy interwencyjnej otrzymają standardową opiekę, jak opisano powyżej. Ponadto otrzymają system reagowania kryzysowego (ERS) na okres próbny wynoszący 30 dni po wizycie na SOR. ERS składa się z osobistego systemu alarmowego zasilanego bateryjnie, znajdującego się w zasięgu pacjenta przez cały czas. ERS jest monitorowany 24 godziny na dobę przez zespół reagowania, z dostępem do aktualnego podsumowania historii medycznej i sytuacji społecznej klienta. Pacjenci są instruowani, aby aktywowali ERS w przypadku upadków lub innych zdarzeń wymagających pomocy. Po uruchomieniu systemu generowany jest automatyczny dziennik zdarzenia. Zespół reagowania może komunikować się z osobą za pośrednictwem dwukierunkowego głośnika i określać, jakie zasoby są wymagane (np. wysłanie karetki, mobilizacja opieki domowej, prywatnej opieki zdrowotnej czy wsparcie rodziny). Proponowane korzyści tego systemu to zapewnienie szybkiego dostępu do pomocy przez zespół posiadający szczegółową wiedzę na temat pacjenta dla klientów z ograniczoną mobilnością, upośledzoną ostrością wzroku lub słuchu lub zaburzeniami poznawczymi, które mogą zakłócać ich zdolność dostępu lub wyboru odpowiedniego poziomu odpowiedzi ze strony systemu opieki zdrowotnej przy użyciu istniejących metod, takich jak 911 lub Telehealth.

3.6. Czas trwania obserwacji Po tygodniu od wszystkich pacjentów skontaktujemy się telefonicznie w celu umówienia wizyty kontrolnej w domu w okresie 30-37 dni po wypisaniu ze SOR. Poprzednie badania wykazały, że najwyższe wskaźniki powrotów mają miejsce w pierwszym miesiącu wypisu ze szpitala, oraz że wizyty w tym pierwszym miesiącu częściej dotyczą tego samego problemu niż późniejsze wizyty 31.

3.7. Główny wynik: szpitalna skala lęku Głównym celem obecnego badania pilotażowego będzie określenie wpływu ERS na jakość życia pacjenta po wypisaniu z oddziału ratunkowego, mierzoną za pomocą szpitalnej skali lęku 1. Skala HAD-A była szeroko stosowana w ocenie lęku wielu różnych grup pacjentów, w tym osób starszych 21, zarówno jako narzędzie przesiewowe, jak i miara wyniku, i wykazano, że ma zadowalający poziom trafności psychometrycznej 42. Skala składa się z siedmiu skal Likerta, punktowanych od 0 do 3, dla teoretycznego zakresu od 0 do 21.

3.7.1. Wyniki drugorzędne: Skala skuteczności lęku przed upadkiem: Skala skuteczności upadków jest wcześniej zatwierdzoną skalą zaprojektowaną do pomiaru pewności siebie osób starszych w zakresie ich zdolności do uniknięcia upadków podczas codziennych czynności 2,28. Starsi oceniają swoją pewność siebie, aby uniknąć upadku w skali od 0 do 10 podczas dziesięciu zajęć (zob. Dodatek A.). Ponadto zmierzymy pewność pacjentów, że w razie upadku będą w stanie o własnych siłach wstać.

3.7.2. Wykorzystanie opieki zdrowotnej: Wykorzystanie opieki zdrowotnej będzie mierzone na podstawie raportów pacjentów dotyczących wykorzystania następujących zasobów opieki zdrowotnej w miesiącu następującym po przedstawieniu: na SOR

1. Łączna liczba wizyt ponownych na oddziale ratunkowym;
2. Łączna liczba wizyt u lekarza rodzinnego;
3. Łączna liczba kontaktów z Tele-zdrowiem;
4. Całkowita liczba przyjęć do szpitala i długość pobytu; 3.7.3. Postrzeganie ERS przez pacjentów i opiekunów Ważne jest, aby udokumentować procesy behawioralne i społeczne towarzyszące wprowadzeniu każdej nowej technologii lub innowacyjnemu zastosowaniu istniejącej technologii. W tym przypadku, za pomocą krótkiej serii częściowo ustrukturyzowanych pytań, poprosimy pacjentów otrzymujących Lifeline, aby zastanowili się nad swoimi codziennymi doświadczeniami związanymi z posiadaniem i używaniem sprzętu w ciągu miesiąca następującego po wizycie w oddział ratunkowy oraz postrzegany wpływ programu na rodzinę i przyjaciół. Ten element badania wywodzi się z paradygmatu fenomenologicznego i w szczególności przyjmie metodologię etnograficzną w celu uzyskania skoncentrowanych na pacjencie opisów technologii. 3.7.4. Zachorowalność pacjenta

Porównamy następujące miary zachorowalności pacjentów:

1. Samodzielne zgłaszanie upadków
2. Zgłoszone przez siebie obrażenia
3. Długość unieruchomienia lub „Przestój”. ERS może zmniejszyć zachorowalność pacjentów poprzez zapobieganie przerażającym doświadczeniom długotrwałych okresów bezruchu lub niezdolności do pracy po upadku. W literaturze „czas przestoju” był ogólnie oceniany na podstawie samoopisu pacjenta. Gdy pacjent nie jest w stanie oszacować, jako wskaźnik zastępczy zostanie wykorzystany czas, w którym był świadkiem jako ostatni pacjent ambulatoryjny lub miał kontakt z inną osobą.

3.8. Gromadzenie danych Zmienne demograficzne (wiek, płeć, warunki domowe, minimalny stan psychiczny i wsparcie społeczne) zostaną zapisane z karty ED pacjenta odnoszącej się do zdarzenia prezentującego. Kwestionariusz (patrz Załącznik A) zostanie podany podczas bezpośrednich wywiadów z pacjentami zarówno w grupie leczonej, jak iw grupie opieki konwencjonalnej. Wywiady podstawowe zostaną przeprowadzone przed randomizacją, aby zapewnić zaślepienie. Kwestionariusz zawiera zarówno skalę HAD-A, jak i skalę Strach-Skuteczność 2. Oprócz tych podstawowych pozycji, osoby z grupy interwencyjnej zostaną poproszone o opisanie swoich doświadczeń i poglądów na temat ERS. Ich odpowiedzi zostaną zapisane dosłownie.

3.9. Plan analizy danych Dane liczbowe zostaną wprowadzone bezpośrednio do bazy danych SAS (v10) w celu analizy statystycznej, zgodnie z ogólnymi zasadami Pococka w odniesieniu do prostego badania jednokierunkowego i będą „z zamiarem leczenia”. Dane narracyjne (lub „jakościowe”) będą analizowane metodą ramową.

3.10. Obliczenie wielkości próby opierało się na zdolności wykrycia różnicy w lęku, naszym głównym wyniku, mierzonym za pomocą HADS-A. W literaturze nie ma definicji minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID) dla HADS-A. Dwa poprzednie duże badania starszych mieszkających w społeczności wykazały, że zmiana o 3 punkty w skali HADS-A oznaczała dwa odchylenia standardowe od ich oceny wyjściowej.33 Użycie 3 punktów jako MCID dało wymóg wielkości próby wynoszący tylko 11 osób na grupę. Tak mała wielkość próby nie pozwoliłaby na analizę drugorzędowych punktów końcowych i można by ją uznać za nieważną. W związku z tym wybrano bardziej konserwatywną definicję MCID dla HADS-A wynoszącą 1,5 punktu. Ze względu na niepewność co do rozkładu wyników HADS-A w naszej populacji docelowej, wykorzystaliśmy test sumy rang Wilcoxona, aby oszacować wymaganą wielkość próby. Biorąc pod uwagę odchylenie standardowe 3,4 i alfa 0,05, przy 40 osobach na grupę, badanie miałoby ponad 95% mocy, aby wykryć redukcję między grupami o 1,5 punktu z 6,0 do 4,5 w średnim wyniku HADS-A.

3.10.1. Wskaźnik rekrutacji Badanie pilotażowe przeprowadzone w naszej placówce wykazało, że w okresie jednego miesiąca z oddziału ratunkowego wypisano 87 pacjentów w wieku powyżej 70 lat. Zakładając, że zrekrutowanych zostało 45% uczestników, szacujemy, że około 39 osób miesięcznie będzie dostępnych do rekrutacji. Zakładając dalsze 10% straty na obserwację, szacujemy, że do rekrutacji 160 osób potrzebny będzie okres pięciu miesięcy.

3.11. Względy etyczne O zgodę etyczną zwraca się nasza instytucjonalna rada ds. etyki badań SWCHSC. Pielęgniarka badawcza uzyska pełną pisemną świadomą zgodę.

Poufność pacjenta będzie ściśle zachowana. Dane zostaną zanonimizowane przed analizą, a wyniki zostaną opublikowane w sposób uniemożliwiający identyfikację uczestnika. Dokumenty z identyfikacją pacjenta będą przechowywane w oddzielnych, zamykanych szafkach aktowych. Dane będą archiwizowane przez pięć lat po zakończeniu badania, a następnie zniszczone.