Impact van een noodhulpsysteem op angst en gebruik van de gezondheidszorg

Onderzoeksontwerp en -methoden:

3.1. Onderzoeksopzet en opzet: Er zal een prospectieve, beoordelingsblinde, gerandomiseerde onderzoeksopzet worden gebruikt. Patiënten gerandomiseerd naar de interventiegroep krijgen een ERS-communicator voor een periode van 30 dagen na hun bezoek aan de SEH. Patiënten in de reguliere zorggroep krijgen bij ontslag een standaardadvies. (Zie controlegroep hieronder). Sunnybrook en Women's College Health Sciences Center is een tertiair, universitair academisch ziekenhuis met een jaarlijkse telling van de afdeling spoedeisende hulp van 40.000 patiënten. Een audit van patiënten die zich in de maand december 2000 op onze afdeling spoedeisende hulp presenteerden, identificeerde 87 patiënten ouder dan 70 jaar die na een val of valgerelateerd letsel naar huis gingen en werden ontslagen.

3.2. Onderzoekspopulatie: In het onderzoek zullen oudere patiënten worden opgenomen die zich op de Spoedeisende Hulp van onze instelling melden met een klacht over een val en die door de behandelend arts naar huis worden ontslagen.

De voorgestelde proef is bedoeld om praktische keuzes te begeleiden in plaats van louter om wetenschappelijke informatie te verkrijgen. In de termen van Schwartz en Lellouch is het eerder 'pragmatisch' dan 'verklarend'. Patiënten die hun toegewezen behandeling niet naleven, worden geanalyseerd volgens het "intention-to-treat"-principe.

3.2.1. Inclusiecriteria:

1. Leeftijd Groter dan of gelijk aan 70 jaar.
2. Primaire klacht van een val en direct naar huis ontslagen van de Spoedeisende Hulp.

3.2.2. Uitsluitingscriteria: Definitie en grondgedachte: Uitsluitingscriteria: Definitie / grondgedachte

1. Opgenomen in het ziekenhuis Heeft geen baat bij interventie
2. Niet zelfstandig wonend Niet woonachtig in eigen woonplaats of bejaardentehuis indien betrokkene verantwoordelijk voor eigen activiteiten van het dagelijks leven/afhankelijke personen die waarschijnlijk geen baat zullen hebben bij interventie
3. Geen telefoonlijn vereist om ERS Line te installeren
4. Kan geen geïnformeerde toestemming geven Communicatiebarrière, dementie (MMS < 23)
5. Woonachtig buiten verzorgingsgebied Postcode Woonplaats/Vervolg onpraktisch

3.3. Werving van patiënten: Alle in aanmerking komende patiënten die zich presenteren tijdens studie-uren (08.00u-22.00u, 7 dagen per week) wordt door een onderzoeksverpleegkundige ingeleid in het onderzoek. Patiënten die belangstelling tonen voor deelname aan het onderzoek zullen worden gevraagd om formele schriftelijke toestemming te geven en zullen worden gerandomiseerd naar controle- of interventiegroepen (zie "Interventie" hieronder) voorafgaand aan het ontslag uit de afdeling Spoedeisende Hulp. Om de follow-up te maximaliseren, zullen de contactgegevens voorafgaand aan het ontslag worden geverifieerd, inclusief informatie over naaste familieleden en huisarts.

3.4. Controlegroep De huidige standaardzorg van gevallen ouderen in onze instelling omvat verwijzing naar een verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde, die beschikbaar is tussen 9 en 5, zeven dagen per week. Patiënten die buiten kantooruren worden doorverwezen, krijgen momenteel de volgende dag een telefonische follow-up. Op basis van het face-to-face of telefonisch interview regelt de Geriatrisch Verpleegkundige Clinicus de follow-up met het Regionale Geriatrische Assessment-programma, stelt loophulpmiddelen voor, zoals een wandelstok of rollator, of kan een verandering in de woonsituatie van de cliënt aanbevelen.

3.5. Interventie Patiënten gerandomiseerd naar de interventiegroep krijgen standaardzorg zoals hierboven beschreven. Daarnaast krijgen ze na hun bezoek aan de SEH gedurende een proefperiode van 30 dagen een alarmsysteem (ERS). De ERS bestaat uit een op batterijen werkend personenalarmeringssysteem, dat altijd binnen handbereik van de patiënt wordt gehouden. De BHV wordt 24 uur per dag bewaakt door een responsteam, met toegang tot een actueel overzicht van de medische geschiedenis en sociale omstandigheden van de cliënt. Patiënten worden geïnstrueerd om de ERS te activeren bij vallen of andere gebeurtenissen waarbij hulp nodig is. Zodra het systeem is geactiveerd, wordt er een automatisch logboek van de gebeurtenis gegenereerd. Het responsteam kan via een tweewegluidspreker met de persoon communiceren en bepalen welke middelen nodig zijn (bijv. het sturen van een ambulance, mobiliseren van thuiszorg, particuliere gezondheidszorg of gezinsondersteuning). De voorgestelde voordelen van dit systeem zijn om tijdige toegang te bieden tot assistentie door een team met specifieke kennis van de patiënt voor cliënten met beperkte mobiliteit, verminderde visuele of auditieve scherpte of cognitieve stoornissen die hun vermogen om toegang te krijgen tot of het kiezen van een geschikt niveau kunnen belemmeren van de reactie van het gezondheidszorgsysteem met behulp van bestaande methoden zoals 911 of Telehealth.

3.6. Duur van de follow-up Alle patiënten zullen na een week telefonisch gecontacteerd worden om een ​​follow-up huisbezoek af te spreken tussen 30-37 dagen na ontslag uit de SEH. Eerdere studies hebben aangetoond dat de hoogste terugkeerpercentages optreden tijdens de eerste maand van ontslag, , en dat bezoeken tijdens deze eerste maand waarschijnlijker voor hetzelfde probleem zijn dan latere bezoeken 31.

3.7. Primaire uitkomst: Hospital Anxiety Scale Het primaire doel van de huidige pilotstudie is het bepalen van de impact van de ERS op de kwaliteit van leven van de patiënt na ontslag uit de afdeling spoedeisende hulp, zoals gemeten door de Hospital Anxiety Scale 1. De HAD-A-schaal is op grote schaal gebruikt bij de beoordeling van angst voor veel verschillende patiëntengroepen, waaronder ouderen 21, , zowel als screeningsinstrument als als uitkomstmaat, en heeft aangetoond bevredigende niveaus van psychometrische validiteit te hebben 42. De schaal bestaat uit zeven Likertschalen, gescoord tussen 0 en 3, voor een theoretisch bereik van 0 tot 21.

3.7.1. Secundaire uitkomsten: angst om te vallen Effectiviteitsschaal: De valeffectiviteitsschaal is een eerder gevalideerde schaal die is ontworpen om het zelfvertrouwen van ouderen te meten in hun vermogen om te voorkomen dat ze vallen bij dagelijkse activiteiten 2,28. Ouderen beoordelen hun zelfvertrouwen om een ​​val te voorkomen op een schaal van 0 tot 10 gedurende tien activiteiten (zie Bijlage A.). Daarnaast meten we het vertrouwen van patiënten dat ze, als ze zouden vallen, zelf weer op kunnen staan.

3.7.2. Gebruik van gezondheidszorg: het gebruik van gezondheidszorg wordt gemeten door patiëntrapporten over het gebruik van de volgende zorgbronnen in de maand na presentatie: aan de SEH

1. Totale herhalingsbezoeken aan een afdeling spoedeisende hulp;
2. Totaal huisartsbezoeken;
3. Totaal aantal contacten met Tele-health;
4. Totaal aantal ziekenhuisopnames en verblijfsduur; 3.7.3. Perceptie van de ERS door patiënten en zorgverleners Het is belangrijk om de gedrags- en sociale processen te documenteren die gepaard gaan met de introductie van een nieuwe technologie of een innovatieve toepassing van een bestaande technologie. In dit geval zullen we, door middel van een korte reeks semi-gestructureerde vragen, patiënten die Lifeline ontvangen, vragen na te denken over hun dagelijkse ervaringen met betrekking tot het bezit en gebruik van de apparatuur, gedurende de maand volgend op hun bezoek aan de afdeling spoedeisende hulp, en de waargenomen effecten van de regeling op familie en vrienden. Dit onderdeel van de studie is afgeleid van een fenomenologisch paradigma en zal specifiek een etnografische methodologie toepassen om patiëntgerichte verklaringen van de technologie te ontlokken. 3.7.4. Patiënt morbiditeit

We zullen de volgende metingen van patiëntmorbiditeit vergelijken:

1. Zelfgerapporteerde valpartijen
2. Zelfgerapporteerde verwondingen
3. Duur van immobilisatie of "uitvaltijd". De ERS heeft het potentieel om de morbiditeit van de patiënt te verminderen door de angstaanjagende ervaring van langdurige perioden van immobiliteit of arbeidsongeschiktheid na een val te voorkomen. In de literatuur wordt "downtime" over het algemeen geschat op basis van zelfrapportage door de patiënt. Wanneer de patiënt niet in staat is om in te schatten, wordt de laatste getuige tijd dat de patiënt ambulant was of in contact was met een andere persoon gebruikt als proxy.

3.8. Gegevensverzameling Demografische variabelen (leeftijd, geslacht, thuissituatie, minieme mentale status en sociale steun) worden geregistreerd op de ED-kaart van de patiënt die betrekking heeft op de presenterende gebeurtenis. Tijdens face-to-face interviews met patiënten in zowel de behandelgroep als de reguliere zorggroep zal een vragenlijst (zie bijlage A) worden afgenomen. Voorafgaand aan randomisatie zullen baseline-interviews worden gehouden om verblinding te garanderen. De vragenlijst omvat zowel de HAD-A-schaal als de Fear-Efficacy-schaal 2. Naast deze kernitems wordt de mensen in de interventiegroep gevraagd hun ervaringen en opvattingen over de ERS te beschrijven. Hun antwoorden worden woordelijk opgenomen.

3.9. Gegevensanalyseplan Numerieke gegevens zullen rechtstreeks in een SAS (v10)-database worden ingevoerd voor statistische analyse, volgens de algemene principes van Pocock met betrekking tot een eenvoudige eenrichtingsproef, en zullen gebeuren door middel van 'intention to treat'. De narratieve (of "kwalitatieve") gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van de raamwerkmethode.

3.10. De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op het vermogen om een ​​verschil in angst te detecteren, ons primaire resultaat, gemeten door de HADS-A. Er is geen definitie in de literatuur voor het minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) voor de HADS-A. Twee eerdere grote studies van thuiswonende ouderen vonden dat een verandering van 3 punten in HADS-A twee standaarddeviaties vertegenwoordigde van hun basisbeoordeling.33 Het gebruik van 3 punten als de MCID leverde een steekproefomvang op van slechts 11 proefpersonen per groep. Een dergelijke kleine steekproefomvang zou geen analyse van secundaire eindpunten mogelijk maken, en zou kunnen worden beoordeeld als onvoldoende gezichtsvaliditeit. Daarom is gekozen voor een conservatievere definitie van de MCID voor HADS-A van 1,5 punt. Vanwege onzekerheid over de verdeling van HADS-A-scores in onze doelpopulatie, hebben we de Wilcoxon-rangsomtest gebruikt om de vereiste steekproefomvang te schatten. Gegeven een standaarddeviatie van 3,4 en een alfa van 0,05, met 40 proefpersonen per groep, zou de studie meer dan 95% power hebben om een ​​reductie tussen groepen van 1,5 punt van 6,0 naar 4,5 in de gemiddelde HADS-A-score te detecteren.

3.10.1. Rekruteringspercentage Een pilootstudie in onze instelling toonde aan dat gedurende een periode van een maand 87 patiënten ouder dan 70 jaar werden ontslagen van de afdeling spoedeisende hulp. Ervan uitgaande dat 45% van de aanwezigen is geworven, schatten we dat er ongeveer 39 mensen per maand beschikbaar zullen zijn voor werving. Uitgaande van nog eens 10% verlies voor follow-up, schatten we dat een periode van vijf maanden nodig zal zijn om 160 proefpersonen te rekruteren.

3.11. Ethische overwegingen Ethische goedkeuring wordt gevraagd aan onze institutionele onderzoeksethische raad van SWCHSC. De onderzoeksverpleegkundige zal volledige schriftelijke geïnformeerde toestemming verkrijgen.

De vertrouwelijkheid van de patiënt zal strikt worden gehandhaafd. De gegevens worden vóór de analyse geanonimiseerd en de resultaten worden zodanig gepubliceerd dat het onmogelijk is om een ​​deelnemer te identificeren. Documenten met patiëntidentificatie worden bewaard in een aparte, afsluitbare archiefkast. De gegevens worden gedurende vijf jaar na voltooiing van het onderzoek gearchiveerd en vervolgens vernietigd.