Impacto de un sistema de respuesta a emergencias sobre la ansiedad y el uso de atención médica

Diseño y métodos de investigación:

3.1. Diseño y entorno del estudio: se utilizará un diseño de estudio prospectivo, ciego y aleatorizado. Los pacientes asignados al azar al grupo de intervención recibirán un comunicador ERS durante un período de 30 días después de su visita al servicio de urgencias. Los pacientes del grupo de atención convencional recibirán asesoramiento estándar al momento del alta. (Ver Grupo de Control, más abajo). Sunnybrook and Women's College Health Sciences Center es un hospital docente terciario afiliado a una universidad con un censo anual del Departamento de Emergencias de 40,000 pacientes. Una auditoría de pacientes que acudieron a nuestro Departamento de Emergencias durante el mes de diciembre de 2000 identificó 87 pacientes mayores de 70 años que asistieron después de una caída o lesión relacionada con una caída que fueron dados de alta.

3.2. Población de estudio: El estudio incluirá pacientes de la tercera edad que acuden al Servicio de Urgencias de nuestra institución con queja de caída, y que están siendo dados de alta por el médico tratante.

El ensayo propuesto está diseñado para guiar las opciones prácticas en lugar de simplemente adquirir información científica. En términos de Schwartz y Lellouch, es 'pragmático' más que 'explicativo'. Los pacientes que no cumplan con el tratamiento asignado serán analizados según el principio de "intención de tratar".

3.2.1. Criterios de inclusión:

1. Edad Mayor o igual a 70 años.
2. Queja principal de una caída y alta domiciliaria directamente desde Urgencias.

3.2.2. Criterios de exclusión: Definición y justificación: Criterios de exclusión: Definición / Justificación

1. Admitido en el hospital No se beneficiará de la intervención
2. No vive de forma independiente No vive en su propio domicilio, o Residencia de personas mayores si el sujeto es responsable de sus propias actividades de la vida diaria /Personas dependientes que probablemente no se beneficien de la intervención
3. No se requiere línea telefónica para instalar la línea ERS
4. Incapaz de dar consentimiento informado Barrera de comunicación, demencia (MMS < 23)
5. Vivir fuera del área de captación Código postal de residencia/Seguimiento poco práctico

3.3. Reclutamiento de pacientes: Todos los pacientes elegibles que se presenten durante las horas del estudio (08.00 h-22.00 h, 7 días a la semana) serán introducidos al estudio por una enfermera de investigación. A los pacientes que expresen interés en participar en el estudio se les pedirá que proporcionen un consentimiento formal por escrito y se les asignará al azar a grupos de control o de intervención (consulte "Intervención" a continuación) antes del alta del Departamento de Emergencias. Para maximizar el seguimiento, la información de contacto se verificará antes del alta, incluida la información sobre el familiar más cercano y el médico de familia.

3.4. Grupo de control La atención estándar actual de los ancianos que se han caído en nuestra institución implica la derivación a una enfermera clínica geriátrica de emergencia, que está disponible entre las 9 y las 5, los siete días de la semana. Los pacientes referidos fuera de horario actualmente reciben un seguimiento telefónico al día siguiente. Con base en la entrevista personal o telefónica, la enfermera clínica geriátrica coordina el seguimiento con el programa de evaluación geriátrica regional, sugiere ayudas para la marcha, como un bastón o un andador, o puede recomendar un cambio en el arreglo de vivienda del cliente.

3.5. Intervención Los pacientes asignados al azar al grupo de intervención recibirán atención estándar como se describe anteriormente. Además, recibirán un sistema de respuesta a emergencias (ERS) durante un período de prueba de 30 días después de su visita al servicio de urgencias. El ERS consiste en un sistema de alarma personal que funciona con baterías y que se mantiene al alcance del paciente en todo momento. El ERS es monitoreado las 24 horas del día por un equipo de respuesta, con acceso a un resumen actualizado del historial médico y circunstancias sociales del cliente. Se indica a los pacientes que activen el ERS en caso de caídas u otros eventos que requieran asistencia. Una vez activado el sistema, se genera un registro automatizado del evento. El equipo de respuesta puede comunicarse con la persona a través de un altavoz bidireccional y determinar qué recursos se requieren (p. envío de ambulancia, movilización de asistencia domiciliaria, asistencia sanitaria privada o apoyo familiar). Los beneficios propuestos de este sistema son proporcionar acceso oportuno a la asistencia de un equipo con conocimiento específico del paciente para clientes con movilidad restringida, problemas de agudeza visual o auditiva, o deficiencias cognitivas que puedan interferir con su capacidad para acceder o elegir un nivel adecuado. de respuesta del sistema de salud utilizando métodos existentes como 911 o Telesalud.

3.6. Duración del seguimiento Todos los pacientes serán contactados por teléfono después de una semana para programar una entrevista de visita domiciliaria de seguimiento entre 30 y 37 días después del alta del servicio de urgencias. Estudios previos han demostrado que las mayores tasas de retorno ocurren durante el primer mes de alta, y que las visitas durante este primer mes tienen más probabilidades de ser por el mismo problema que las visitas posteriores 31.

3.7. Resultado primario: escala de ansiedad hospitalaria El objetivo principal del estudio piloto actual será determinar el impacto de la ERS en la calidad de vida del paciente después del alta del departamento de emergencias, según lo medido por la escala de ansiedad hospitalaria 1. La escala HAD-A se ha utilizado ampliamente en la evaluación de la ansiedad para muchos grupos de pacientes diferentes, incluidos los ancianos 21, como herramienta de detección y como medida de resultado, y ha demostrado tener niveles satisfactorios de validez psicométrica 42. La escala consta de siete escalas Likert, puntuadas entre 0 y 3, para un rango teórico de 0 a 21.

3.7.1. Resultados Secundarios: Escala de Eficacia del Miedo a Caer: La escala de eficacia de caídas es una escala previamente validada diseñada para medir la autoconfianza de los ancianos en su capacidad para evitar caídas en las actividades de la vida diaria 2,28. Los ancianos califican su confianza para evitar una caída en una escala de 0 a 10 durante diez actividades (consulte el Apéndice A). Además, mediremos la confianza de los pacientes en que, en caso de caerse, podrían levantarse por sí solos.

3.7.2. Utilización de la atención médica: la utilización de la atención médica se medirá mediante los informes de los pacientes sobre la utilización de los siguientes recursos de atención médica en el mes siguiente a la presentación: al ED

1. Total de visitas de regreso a un departamento de emergencia;
2. Visitas totales al médico de familia;
3. Contactos totales con Telesalud;
4. Admisiones totales en el hospital y duración de la estancia; 3.7.3. Percepciones del paciente y del cuidador sobre el ERS Es importante documentar los procesos sociales y de comportamiento relacionados con la introducción de cualquier nueva tecnología o cualquier aplicación innovadora de una tecnología existente. En esta instancia, a través de una breve serie de preguntas semiestructuradas, pediremos a los pacientes que reciben Lifeline que reflexionen sobre su día a día en relación con la posesión y uso del equipo, durante el mes siguiente a su visita a el departamento de emergencias y los impactos percibidos del esquema en familiares y amigos. Este componente del estudio se deriva de un paradigma fenomenológico y adoptará específicamente una metodología etnográfica para obtener explicaciones de la tecnología centradas en el paciente 3.7.4. Morbilidad del paciente

Compararemos las siguientes medidas de morbilidad del paciente:

1. Caídas autoinformadas
2. Lesiones autoinformadas
3. Duración de la inmovilización o "Tiempo de inactividad". El ERS tiene el potencial de reducir la morbilidad del paciente al evitar la aterradora experiencia de períodos prolongados de inmovilidad o incapacidad después de una caída. En la literatura, el "tiempo de inactividad" generalmente se ha estimado por autoinforme del paciente. Cuando el paciente no pueda estimar, se usará como sustituto el último tiempo presenciado en el que el paciente deambulaba o estuvo en contacto con otra persona.

3.8. Recopilación de datos Las variables demográficas (edad, sexo, circunstancias del hogar, miniestado mental y apoyo social) se registrarán a partir de la historia clínica del paciente en relación con el evento de presentación. Se administrará un cuestionario (consulte el Apéndice A) durante las entrevistas cara a cara con los pacientes tanto en el grupo de tratamiento como en el de atención convencional. Se realizarán entrevistas de referencia antes de la aleatorización para garantizar el cegamiento. El cuestionario incluye tanto la escala HAD-A como la escala Miedo-Eficacia 2. Además de estos elementos básicos, se pedirá a las personas del grupo de intervención que describan sus experiencias y puntos de vista sobre la ERS. Sus respuestas serán registradas palabra por palabra.

3.9. Plan de análisis de datos Los datos numéricos se ingresarán directamente en una base de datos SAS (v10) para el análisis estadístico, siguiendo los principios generales de Pocock en relación con un ensayo unidireccional simple, y será por 'intención de tratar'. Los datos narrativos (o "cualitativos") se analizarán utilizando el método marco.

3.10. El cálculo del tamaño de la muestra se basó en la capacidad de detectar una diferencia en la ansiedad, nuestro resultado primario, medido por el HADS-A. No existe una definición en la literatura para la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para el HADS-A. Dos grandes estudios previos de ancianos que vivían en la comunidad encontraron que un cambio de 3 puntos en HADS-A representaba dos desviaciones estándar de su evaluación inicial.33 El uso de 3 puntos como MCID arrojó un requisito de tamaño de muestra de solo 11 sujetos por grupo. Un tamaño de muestra tan pequeño no permitiría el análisis de criterios de valoración secundarios y podría considerarse que carece de validez aparente. Por lo tanto, se optó por una definición más conservadora del MCID para HADS-A de 1,5 puntos. Debido a la incertidumbre con respecto a la distribución de las puntuaciones HADS-A en nuestra población objetivo, utilizamos la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para estimar el tamaño de muestra requerido. Dada una desviación estándar de 3,4 y un alfa de 0,05, con 40 sujetos por grupo, el estudio tendría más del 95 % de poder para detectar una reducción entre grupos de 1,5 puntos de 6,0 a 4,5 en la puntuación media de HADS-A.

3.10.1. Tasa de reclutamiento Un estudio piloto en nuestra institución demostró que durante un período de un mes, 87 pacientes mayores de 70 años fueron dados de alta del servicio de urgencias. Suponiendo que se reclutó al 45 % de los asistentes, estimamos que aproximadamente 39 personas por mes estarán disponibles para el reclutamiento. Suponiendo una pérdida adicional del 10 % durante el seguimiento, estimamos que se requerirá un período de cinco meses para reclutar a 160 sujetos.

3.11. Consideraciones éticas Se busca la aprobación ética de nuestra junta de ética de investigación institucional de SWCHSC. La enfermera de investigación obtendrá el consentimiento informado completo por escrito.

Se mantendrá estrictamente la confidencialidad del paciente. Los datos se anonimizarán antes del análisis y los resultados se publicarán de forma que sea imposible identificar a ningún participante. Los documentos con la identificación del paciente se guardarán en archivadores separados con llave. Los datos se archivarán durante cinco años después de la finalización del estudio y luego se destruirán.