Impact d'un système d'intervention d'urgence sur l'anxiété et l'utilisation des soins de santé

Conception et méthodes de recherche :

3.1. Conception et cadre de l'étude : Une conception d'étude prospective, d'évaluation en aveugle et randomisée sera utilisée. Les patients randomisés dans le groupe d'intervention recevront un communicateur ERS pendant une période de 30 jours après leur visite à l'urgence. Les patients du groupe de soins conventionnels recevront des conseils standard à leur sortie. (Voir Groupe de contrôle, ci-dessous). Sunnybrook and Women's College Health Sciences Centre est un hôpital d'enseignement tertiaire affilié à une université avec un recensement annuel au service des urgences de 40 000 patients. Une vérification des patients se présentant à notre service des urgences pour le mois de décembre 2000 a identifié 87 patients de plus de 70 ans se présentant après une chute ou une blessure liée à une chute qui ont obtenu leur congé.

3.2. Population à l'étude : L'étude inclura des patients âgés qui se présentent au service des urgences de notre établissement avec une plainte de chute et qui sont renvoyés chez eux par le médecin traitant.

L'essai proposé est conçu pour guider des choix pratiques plutôt que simplement pour acquérir des informations scientifiques. Selon les termes de Schwartz et Lellouch, il est « pragmatique » plutôt qu'« explicatif ». Les patients qui ne se conforment pas au traitement qui leur a été attribué seront analysés selon le principe de "l'intention de traiter" .

3.2.1. Critère d'intégration:

1. Âge Supérieur ou égal à 70 ans.
2. Plainte principale d'une chute et retour à la maison directement du service des urgences.

3.2.2. Critères d'exclusion : Définition et justification : Critères d'exclusion : Définition/justification

1. Admis à l'hôpital Ne bénéficiera pas de l'intervention
2. Ne vivant pas de manière autonome Ne vivant pas dans son propre domicile, ou Résidence pour personnes âgées si sujet responsable de ses propres activités de la vie quotidienne /Personnes dépendantes non susceptibles de bénéficier de l'intervention
3. Aucune ligne téléphonique requise pour installer la ligne ERS
4. Incapable de donner un consentement éclairé Obstacle à la communication, démence (MMS < 23)
5. Habitant hors zone de chalandise Code postal de résidence/Suivi peu pratique

3.3. Recrutement des patients : Tous les patients éligibles se présentant pendant les heures d'étude (08h00-22h00, 7 jours sur 7) sera initié à l'étude par une infirmière de recherche. Les patients exprimant un intérêt à participer à l'étude seront invités à fournir un consentement écrit formel et seront randomisés dans des groupes de contrôle ou d'intervention (voir "Intervention", ci-dessous) avant leur sortie du service des urgences. Afin de maximiser le suivi, les coordonnées seront vérifiées avant le congé, y compris les informations sur le plus proche parent et le médecin de famille.

3.4. Groupe témoin Les soins standard actuels des personnes âgées qui sont tombées dans notre établissement impliquent la référence à une infirmière clinicienne en gériatrie d'urgence, qui est disponible entre 9 et 5, sept jours par semaine. Les patients référés après les heures d'ouverture reçoivent actuellement un suivi téléphonique le lendemain. Sur la base de l'entrevue en personne ou par téléphone, l'infirmière clinicienne en gériatrie organise un suivi avec le programme régional d'évaluation gériatrique, suggère des aides à la marche comme une canne ou une marchette, ou peut recommander un changement dans le mode de vie du client.

3.5. Intervention Les patients randomisés dans le groupe d'intervention recevront les soins standard comme indiqué ci-dessus. De plus, ils bénéficieront d'un système d'intervention d'urgence (ERS) pour une période d'essai de 30 jours suivant leur visite à l'urgence. L'ERS se compose d'un système d'alarme personnel fonctionnant sur batterie, toujours à portée de main du patient. L'ERS est surveillé 24 heures sur 24 par une équipe d'intervention, avec accès à un résumé actualisé des antécédents médicaux et de la situation sociale du client. Les patients sont invités à activer l'ERS en cas de chute ou d'autres événements nécessitant une assistance. Une fois le système activé, un journal automatisé de l'événement est généré. L'équipe d'intervention peut communiquer avec la personne via un haut-parleur bidirectionnel et déterminer les ressources nécessaires (par ex. envoi d'une ambulance, mobilisation des soins à domicile, des soins de santé privés ou du soutien familial). Les avantages proposés de ce système sont de fournir un accès rapide à l'assistance d'une équipe ayant une connaissance spécifique du patient pour les clients à mobilité réduite, ayant une acuité visuelle ou auditive réduite ou des troubles cognitifs qui pourraient interférer avec leur capacité à accéder ou à choisir un niveau approprié. de réponse du système de soins de santé en utilisant les méthodes existantes telles que le 911 ou la télésanté.

3.6. Durée du suivi Tous les patients seront contactés par téléphone après une semaine pour organiser une visite de suivi à domicile entre 30 et 37 jours après leur sortie de l'urgence. Des études antérieures ont montré que les taux de retour les plus élevés se produisent au cours du premier mois de sortie, et que les visites au cours de ce premier mois sont plus susceptibles d'être pour le même problème que les visites ultérieures 31.

3.7. Résultat principal : échelle d'anxiété hospitalière L'objectif principal de l'étude pilote actuelle sera de déterminer l'impact de l'ERS sur la qualité de vie des patients après leur sortie du service des urgences, telle que mesurée par l'échelle d'anxiété hospitalière 1. L'échelle HAD-A a été largement utilisée dans l'évaluation de l'anxiété chez de nombreux groupes de patients différents, y compris les personnes âgées 21, , à la fois comme outil de dépistage et comme mesure des résultats, et s'est avérée avoir des niveaux satisfaisants de validité psychométrique 42. L'échelle se compose de sept échelles de Likert, notées entre 0 et 3, pour une plage théorique de 0 à 21.

3.7.1. Résultats secondaires : Échelle d'efficacité de la peur de tomber : L'échelle d'efficacité des chutes est une échelle précédemment validée conçue pour mesurer la confiance en soi des personnes âgées dans leur capacité à éviter les chutes dans les activités de la vie quotidienne 2,28. Les aînés évaluent leur confiance pour éviter une chute sur une échelle de 0 à 10 au cours de dix activités (voir l'annexe A.). De plus, nous mesurerons la confiance des patients dans le fait qu'en cas de chute, ils seraient capables de se relever tout seuls.

3.7.2. Utilisation des soins de santé : l'utilisation des soins de santé sera mesurée par les rapports des patients sur l'utilisation des ressources de soins de santé suivantes au cours du mois suivant la présentation : au service des urgences

1. Total des visites de retour à un service d'urgence ;
2. Nombre total de visites chez le médecin de famille ;
3. Nombre total de contacts avec Télésanté ;
4. Total des admissions à l'hôpital et durée du séjour ; 3.7.3. Perceptions des patients et des soignants à l'égard de l'ERS Il est important de documenter les processus comportementaux et sociaux qui accompagnent l'introduction de toute nouvelle technologie ou de toute application novatrice d'une technologie existante. Dans ce cas, nous demanderons, à travers une courte série de questions semi-structurées, aux patients qui reçoivent Lifeline de réfléchir sur leurs expériences quotidiennes en relation avec la possession et l'utilisation de l'équipement, au cours du mois suivant leur visite à le service des urgences et les impacts perçus du programme sur la famille et les amis. Cette composante de l'étude découle d'un paradigme phénoménologique et adoptera spécifiquement une méthodologie ethnographique afin d'obtenir des récits centrés sur le patient de la technologie 3.7.4. Morbidité des patients

Nous comparerons les mesures suivantes de la morbidité des patients :

1. Chutes autodéclarées
2. Blessures autodéclarées
3. Durée d'immobilisation ou "Down time". L'ERS a le potentiel de réduire la morbidité des patients en évitant l'expérience terrifiante de périodes prolongées d'immobilité ou d'incapacité après une chute. Dans la littérature, le « temps d'arrêt » a généralement été estimé par l'auto-déclaration du patient. Lorsque le patient n'est pas en mesure d'estimer, la dernière fois qu'il a été témoin d'un déplacement ou d'un contact avec une autre personne sera utilisée comme approximation.

3.8. Collecte de données Les variables démographiques (âge, sexe, situation familiale, mini état mental et soutien social) seront enregistrées à partir du dossier ED du patient relatif à l'événement de présentation. Un questionnaire (voir annexe A) sera administré lors d'entretiens en face à face avec les patients des groupes de traitement et de soins conventionnels. Des entretiens de base seront menés avant la randomisation pour assurer l'insu. Le questionnaire comprend à la fois l'échelle HAD-A et l'échelle Peur-Efficacité 2. En plus de ces éléments de base, les personnes du groupe d'intervention seront invitées à décrire leurs expériences et leurs points de vue sur l'ERS. Leurs réponses seront enregistrées textuellement.

3.9. Plan d'analyse des données Les données numériques seront saisies directement dans une base de données SAS (v10) pour analyse statistique, suivant les principes généraux de Pocock par rapport à un simple essai à sens unique, et se feront en « intention de traiter ». Les données narratives (ou « qualitatives ») seront analysées selon la méthode du cadre .

3.10. Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur la capacité à détecter une différence d'anxiété, notre critère de jugement principal, mesuré par le HADS-A. Il n'y a pas de définition dans la littérature de la différence minimale cliniquement importante (MCID) pour l'HADS-A. Deux grandes études antérieures sur les personnes âgées vivant dans des logements communautaires ont révélé qu'un changement de 3 points dans l'HADS-A représentait deux écarts-types par rapport à leur évaluation de base.33 L'utilisation de 3 points comme MCID a donné une exigence de taille d'échantillon de seulement 11 sujets par groupe. Une si petite taille d'échantillon ne permettrait pas l'analyse des critères d'évaluation secondaires et pourrait être jugée comme manquant de validité apparente. Ainsi, une définition plus conservatrice du MCID pour HADS-A de 1,5 points a été choisie. En raison de l'incertitude concernant la distribution des scores HADS-A dans notre population cible, nous avons utilisé le test de somme des rangs de Wilcoxon pour estimer la taille d'échantillon requise. Compte tenu d'un écart type de 3,4 et d'un alpha de 0,05, avec 40 sujets par groupe, l'étude aurait une puissance de plus de 95 % pour détecter une réduction entre les groupes de 1,5 point de 6,0 à 4,5 dans le score HADS-A moyen.

3.10.1. Taux de recrutement Une étude pilote menée dans notre établissement a démontré qu'au cours d'une période d'un mois, 87 patients de plus de 70 ans sont sortis du service des urgences. En supposant que 45 % des participants ont été recrutés, nous estimons qu'environ 39 personnes par mois seront disponibles pour le recrutement. En supposant une perte de suivi supplémentaire de 10 %, nous estimons qu'une période de cinq mois sera nécessaire pour recruter 160 sujets.

3.11. Considérations éthiques Une approbation éthique est recherchée auprès de notre comité d'éthique de la recherche institutionnelle du SWCHSC. L'infirmière de recherche obtiendra un consentement éclairé écrit complet.

La confidentialité des patients sera strictement respectée. Les données seront rendues anonymes avant l'analyse et les résultats seront publiés de telle sorte qu'il est impossible d'identifier un participant. Les documents d'identification du patient seront conservés dans des classeurs séparés et verrouillables. Les données seront archivées pendant cinq ans après la fin de l'étude, puis détruites.