Impacto de um sistema de resposta a emergências na ansiedade e no uso de serviços de saúde

Desenho e Métodos de Pesquisa:

3.1. Desenho e ambiente do estudo: Será usado um desenho de estudo randomizado, prospectivo, cego para avaliação. Os pacientes randomizados para o grupo de intervenção receberão um comunicador ERS por um período de 30 dias após sua visita ao ED. Os pacientes do grupo de cuidados convencionais receberão aconselhamento padrão após a alta. (Veja Grupo de Controle, abaixo). O Sunnybrook and Women's College Health Sciences Center é um hospital universitário terciário com um censo anual do Departamento de Emergência de 40.000 pacientes. Uma auditoria de pacientes que se apresentaram em nosso Departamento de Emergência no mês de dezembro de 2000 identificou 87 pacientes com mais de 70 anos atendidos após uma queda ou lesão relacionada a queda que receberam alta.

3.2. População do estudo: O estudo incluirá pacientes idosos que se apresentam ao Departamento de Emergência de nossa instituição com queixa de queda e que recebem alta para casa pelo médico assistente.

O estudo proposto é projetado para orientar escolhas práticas, e não apenas para adquirir informações científicas. Nos termos de Schwartz e Lellouch, é mais "pragmático" do que "explicativo". Os pacientes que não cumprirem o tratamento alocado serão analisados ​​de acordo com o princípio da "intenção de tratar" .

3.2.1. Critério de inclusão:

1. Idade Maior ou igual a 70 anos.
2. Queixa principal de queda e alta domiciliar direto do Pronto Socorro.

3.2.2. Critérios de Exclusão: Definição e Justificativa: Critérios de Exclusão: Definição/Justificativa

1. Admitido no hospital Não se beneficiará da intervenção
2. Não vive de forma independente Não vive em domicílio próprio, ou residência de idosos se o sujeito é responsável pelas próprias atividades da vida diária / Indivíduos dependentes provavelmente não se beneficiarão da intervenção
3. Nenhuma linha telefônica necessária para instalar a linha ERS
4. Incapaz de dar consentimento informado Barreira de comunicação, demência (MMS < 23)
5. Residir fora da área de abrangência Código postal de residência/Acompanhamento impraticável

3.3. Recrutamento de pacientes: todos os pacientes elegíveis que se apresentam durante o horário do estudo (08h00-22h00, 7 dias por semana) será apresentado ao estudo por uma enfermeira pesquisadora. Os pacientes que expressarem interesse em participar do estudo serão solicitados a fornecer consentimento formal por escrito e serão randomizados para grupos de controle ou intervenção (consulte "Intervenção", abaixo) antes da alta do Departamento de Emergência. Para maximizar o acompanhamento, as informações de contato serão verificadas antes da alta, incluindo informações sobre parentes mais próximos e médico de família.

3.4. Grupo Controle O atendimento padrão atual de idosos que caíram em nossa instituição envolve o encaminhamento a uma Enfermeira Geriátrica de Emergência, que está disponível entre 9 e 5, sete dias por semana. Atualmente, os pacientes encaminhados após o expediente recebem um acompanhamento por telefone no dia seguinte. Com base na entrevista cara a cara ou por telefone, a enfermeira clínica geriátrica organiza o acompanhamento com o programa Regional de Avaliação Geriátrica, sugere auxiliares de marcha, como bengala ou andador, ou pode recomendar uma mudança no arranjo de vida do cliente.

3.5. Intervenção Os pacientes randomizados para o grupo de intervenção receberão cuidados padrão conforme descrito acima. Além disso, eles receberão um sistema de resposta a emergências (ERS) por um período experimental de 30 dias após a visita ao ED. O ERS consiste em um sistema de alarme pessoal operado por bateria, mantido sempre ao alcance do paciente. A ERS é monitorizada 24 horas por dia por uma equipa de resposta, com acesso a um resumo atualizado da história clínica e situação social do cliente. Os pacientes são instruídos a ativar o ERS para quedas ou outros eventos que requerem assistência. Uma vez que o sistema é ativado, um log automatizado do evento é gerado. A equipe de resposta pode se comunicar com o indivíduo por meio de um alto-falante bidirecional e determinar quais recursos são necessários (por exemplo, despacho de ambulância, mobilização de atendimento domiciliar, saúde privada ou apoio familiar). Os benefícios propostos por esse sistema são fornecer acesso oportuno ao atendimento por uma equipe com conhecimento específico do paciente para clientes com mobilidade restrita, acuidade visual ou auditiva prejudicada ou deficiências cognitivas que possam interferir na capacidade de acessar ou escolher um nível adequado de resposta do sistema de saúde usando métodos existentes, como 911 ou Telessaúde.

3.6. Duração do acompanhamento Todos os pacientes serão contatados por telefone após uma semana para marcar uma entrevista de visita domiciliar de acompanhamento entre 30-37 dias após a alta do DE. Estudos anteriores mostraram que as maiores taxas de retorno ocorrem durante o primeiro mês de alta, , e que as visitas durante este primeiro mês são mais propensas a serem pelo mesmo problema do que as visitas posteriores 31.

3.7. Resultado Primário: Escala de Ansiedade Hospitalar O objetivo principal do atual estudo piloto será determinar o impacto do ERS na qualidade de vida do paciente após a alta do Departamento de Emergência, conforme medido pela Escala de Ansiedade Hospitalar 1. A escala HAD-A tem sido amplamente utilizada na avaliação da ansiedade em diversos grupos de pacientes, incluindo idosos 21, , tanto como ferramenta de triagem quanto como medida de desfecho, e tem demonstrado níveis satisfatórios de validade psicométrica 42. A escala é composta por sete escalas Likert, pontuadas entre 0 e 3, para um intervalo teórico de 0 a 21.

3.7.1. Resultados Secundários: Escala de Eficácia do Medo de Cair: A escala de eficácia de quedas é uma escala previamente validada, projetada para medir a autoconfiança dos idosos em sua capacidade de evitar quedas nas atividades da vida diária 2,28. Os idosos classificam sua confiança para evitar uma queda em uma escala de 0 a 10 durante dez atividades (consulte o Apêndice A.). Além disso, mediremos a confiança dos pacientes de que, caso caíssem, seriam capazes de se levantar sozinhos.

3.7.2. Utilização dos cuidados de saúde: A utilização dos cuidados de saúde será medida pelos relatórios dos pacientes sobre a utilização dos seguintes recursos de cuidados de saúde no mês seguinte à apresentação: para o ED

1. Total de retornos a um serviço de urgência;
2. Total de consultas médicas de família;
3. Contatos totais com Tele-saúde;
4. Total de internações hospitalares e tempo de internação; 3.7.3. Percepções do paciente e do cuidador sobre o ERS É importante documentar os processos comportamentais e sociais que acompanham a introdução de qualquer nova tecnologia ou qualquer aplicação inovadora de uma tecnologia existente. Neste caso iremos, através de uma pequena série de perguntas semi-estruturadas, pedir aos pacientes que recebem Lifeline para refletir sobre suas experiências do dia a dia em relação à posse e uso do equipamento, durante o mês seguinte à sua visita ao o departamento de emergência e os impactos percebidos do esquema na família e amigos. Este componente do estudo deriva de um paradigma fenomenológico e adotará especificamente uma metodologia etnográfica para obter relatos da tecnologia centrados no paciente 3.7.4. Morbidade do paciente

Vamos comparar as seguintes medidas de morbidade do paciente:

1. Quedas autorrelatadas
2. Lesões auto-relatadas
3. Duração da imobilização ou "Tempo de inatividade". O ERS tem o potencial de reduzir a morbidade do paciente, evitando a experiência aterrorizante de períodos prolongados de imobilidade ou incapacitação após uma queda. Na literatura, o "tempo de inatividade" geralmente é estimado pelo autorrelato do paciente. Quando o paciente é incapaz de estimar, a última vez testemunhada em que o paciente esteve ambulatorial ou em contato com outro indivíduo será usada como proxy.

3.8. Coleta de dados As variáveis ​​demográficas (idade, sexo, circunstâncias domésticas, mini estado mental e suporte social) serão registradas no prontuário do paciente em relação ao evento apresentado. Um questionário (consulte o Apêndice A) será administrado durante entrevistas face a face com pacientes tanto no tratamento quanto nos grupos de cuidados convencionais. Entrevistas de linha de base serão realizadas antes da randomização para garantir o cegamento. O questionário inclui tanto a escala HAD-A quanto a escala Medo-Eficácia 2. Além desses itens centrais, as pessoas no grupo de intervenção serão solicitadas a descrever suas experiências e opiniões sobre o ERS. Suas respostas serão registradas literalmente.

3.9. Plano de análise de dados Os dados numéricos serão inseridos diretamente em um banco de dados SAS (v10) para análise estatística, seguindo os princípios gerais de Pocock em relação a um ensaio simples de uma via, e serão por 'intenção de tratar'. Os dados narrativos (ou "qualitativos") serão analisados ​​pelo método do quadro.

3.10. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na capacidade de detectar uma diferença na ansiedade, nosso desfecho primário, medido pelo HADS-A. Não há definição na literatura para a diferença mínima clinicamente importante (MCID) para a HADS-A. Dois grandes estudos anteriores de idosos residentes na comunidade descobriram que uma mudança de 3 pontos no HADS-A representava dois desvios padrão de sua avaliação inicial.33 O uso de 3 pontos como MCID resultou em um requisito de tamanho de amostra de apenas 11 indivíduos por grupo. Um tamanho de amostra tão pequeno não permitiria a análise de desfechos secundários e poderia ser considerado sem validade aparente. Assim, optou-se por uma definição mais conservadora do MCID para HADS-A de 1,5 pontos. Devido à incerteza quanto à distribuição dos escores HADS-A em nossa população-alvo, usamos o teste de soma de classificação de Wilcoxon para estimar o tamanho amostral necessário. Dado um desvio padrão de 3,4 e um alfa de 0,05, com 40 indivíduos por grupo, o estudo teria mais de 95% de poder para detectar uma redução entre grupos de 1,5 pontos de 6,0 para 4,5 na pontuação média de HADS-A.

3.10.1. Taxa de recrutamento Um estudo piloto em nossa instituição demonstrou que, durante um período de um mês, 87 pacientes com mais de 70 anos receberam alta do departamento de emergência. Assumindo que 45% dos participantes foram recrutados, estimamos que aproximadamente 39 pessoas por mês estarão disponíveis para recrutamento. Assumindo uma perda adicional de 10% no seguimento, estimamos que será necessário um período de cinco meses para recrutar 160 indivíduos.

3.11. Considerações éticas A aprovação ética está sendo solicitada ao nosso conselho de ética em pesquisa institucional do SWCHSC. A Enfermeira da Pesquisa obterá o consentimento informado completo por escrito.

A confidencialidade do paciente será rigorosamente mantida. Os dados serão anônimos antes da análise e os resultados serão publicados de forma que seja impossível identificar qualquer participante. Os documentos com a identificação do paciente serão guardados em arquivos separados e trancados. Os dados serão arquivados por cinco anos após a conclusão do estudo e, em seguida, destruídos.