Effekten av et nødberedskapssystem på angst og bruk av helsetjenester

Forskningsdesign og -metoder:

3.1. Studiedesign og setting: Et prospektivt, vurderingsblindet, randomisert studiedesign vil bli brukt. Pasienter som er randomisert til intervensjonsgruppen vil få en ERS-kommunikatør i en periode på 30 dager etter besøket på legevakten. Pasienter i konvensjonell behandlingsgruppe vil få standardråd ved utskrivning. (Se kontrollgruppe nedenfor). Sunnybrook and Women's College Health Sciences Center er et tertiært, universitetstilknyttet undervisningssykehus med en årlig telling på akuttavdelingen på 40 000 pasienter. En revisjon av pasienter som ble presentert for vår akuttmottak i desember 2000 identifiserte 87 pasienter over 70 år som var tilstede etter en fall- eller fallrelatert skade som ble skrevet ut.

3.2. Studiepopulasjon: Studien vil inkludere eldre pasienter som kommer til legevakten ved vår institusjon med en klage på fall, og som blir skrevet ut til hjemmet av behandlende lege.

Den foreslåtte utprøvingen er utformet for å veilede praktiske valg i stedet for bare å innhente vitenskapelig informasjon. I termer av Schwartz og Lellouch er det "pragmatisk" snarere enn "forklarende". Pasienter som ikke overholder sin tildelte behandling vil bli analysert etter "intensjon-å-behandle"-prinsippet.

3.2.1. Inklusjonskriterier:

1. Alder over eller lik 70 år.
2. Primærklage på fall og utskrevet hjem direkte fra legevakten.

3.2.2. Ekskluderingskriterier: Definisjon og begrunnelse: Eksklusjonskriterier: Definisjon /Begrunnelse

1. Innlagt på sykehus Vil ikke ha nytte av intervensjon
2. Ikke selvstendig bosatt Ikke bor i eget bosted, eller eldrebolig hvis subjekt ansvarlig for egne aktiviteter i dagliglivet / Forsørgede personer sannsynligvis ikke vil ha nytte av intervensjon
3. Ingen telefonlinje nødvendig for å installere ERS-linje
4. Kan ikke gi informert samtykke Kommunikasjonsbarriere, demens (MMS < 23)
5. Bo utenfor nedslagsfelt Postnummer bosted/oppfølging upraktisk

3.3. Pasientrekruttering: Alle kvalifiserte pasienter som presenterer i løpet av studietiden (08.00-22.00, 7 dager i uken) vil bli introdusert for studien av en forskningssykepleier. Pasienter som uttrykker interesse for deltakelse i studien vil bli bedt om å gi formelt skriftlig samtykke og vil bli randomisert til enten kontroll- eller intervensjonsgrupper (se "Intervensjon" nedenfor) før utskrivning fra legevakten. For å maksimere oppfølgingen vil kontaktinformasjon verifiseres før utskrivning, inkludert informasjon om pårørende og familielege.

3.4. Kontrollgruppe Gjeldende standardbehandling av eldre som har falt ved vår institusjon innebærer henvisning til en akutt geriatrisk sykepleier, som er tilgjengelig mellom 9 og 5, syv dager i uken. Pasienter henvist etter arbeidstid får i dag telefonoppfølging neste dag. Basert på ansikt-til-ansikt- eller telefonintervjuet, arrangerer geriatrisk sykepleier oppfølging med Regional geriatrisk utredning, foreslår ganghjelpemidler som stokk eller rullator, eller kan anbefale en endring i klientens boordning.

3.5. Intervensjon Pasienter som er randomisert til intervensjonsgruppen vil motta standard behandling som skissert ovenfor. I tillegg vil de få et beredskapssystem (ERS) i en prøveperiode på 30 dager etter besøket på legevakten. ERS består av et batteridrevet personlig alarmsystem som til enhver tid holdes innen rekkevidde for pasienten. ERS overvåkes 24 timer i døgnet av et responsteam, med tilgang til et oppdatert sammendrag av pasientens medisinske historie og sosiale forhold. Pasienter blir bedt om å aktivere ERS for fall eller andre hendelser som krever assistanse. Når systemet er aktivert, genereres en automatisk logg over hendelsen. Responsteamet kan kommunisere med individet via en 2-veis høyttaler, og bestemme hvilke ressurser som kreves (f.eks. utsendelse av ambulanse, mobilisering av hjemmehjelp, privat helsehjelp eller familiestøtte). De foreslåtte fordelene med dette systemet er å gi rettidig tilgang til assistanse fra et team med spesifikk kunnskap om pasienten for klienter med begrenset mobilitet, nedsatt syns- eller hørselsstyrke eller kognitive svekkelser som kan forstyrre deres evne til å få tilgang til eller velge et passende nivå av respons fra helsevesenet ved bruk av eksisterende metoder som 911 eller Telehealth.

3.6. Lengde på oppfølging Alle pasienter vil bli kontaktet på telefon etter en uke for å avtale en oppfølging av hjemmebesøksintervju mellom 30-37 dager etter utskrivning fra akuttmottaket. Tidligere studier har vist at de høyeste returratene forekommer i løpet av den første måneden etter utskrivning, og at besøk i løpet av denne første måneden er mer sannsynlig å være for det samme problemet enn de siste besøkene 31.

3.7. Primært resultat: Sykehusangstskala Det primære målet med den nåværende pilotstudien vil være å bestemme virkningen av ERS på pasientens livskvalitet etter utskrivning fra legevakten, målt ved Sykehusangstskala 1. HAD-A-skalaen har vært mye brukt i vurderingen av angst for mange forskjellige pasientgrupper, inkludert eldre 21, , både som et screeningverktøy og som et resultatmål, og har vist seg å ha tilfredsstillende nivåer av psykometrisk validitet 42. Skalaen består av syv Likert-skalaer, skåret mellom 0 og 3, for et teoretisk område fra 0 til 21.

3.7.1. Sekundære utfall: Fear of Falling Efficacy Scale: Fall-effektivitetsskalaen er tidligere validert skala designet for å måle eldres selvtillit i deres evne til å unngå å falle i dagliglivets aktiviteter 2,28. Eldste vurderer selvtilliten til å unngå et fall på en skala fra 0 til 10 i løpet av ti aktiviteter (se vedlegg A.). I tillegg vil vi måle pasientenes tillit til at dersom de skulle falle, ville de klare å reise seg av seg selv.

3.7.2. Utnyttelse av helsetjenester: Utnyttelse av helsetjenester vil bli målt ved pasientrapporter om bruk av følgende helsetjenester i måneden etter presentasjon: til legevakten

1. Totale returbesøk til en akuttmottak;
2. Totalt antall familielegebesøk;
3. Total kontakt med Tele-helse;
4. Totalt antall innleggelser på sykehus og liggetid; 3.7.3. Pasientens og omsorgspersonens oppfatninger av ERS Det er viktig å dokumentere de atferdsmessige og sosiale prosessene som følger med introduksjonen av enhver ny teknologi, eller enhver innovativ anvendelse av en eksisterende teknologi. I dette tilfellet skal vi, gjennom en kort serie semistrukturerte spørsmål, be pasienter som mottar Lifeline om å reflektere over sine daglige erfaringer i forhold til besittelse og bruk av utstyret, i løpet av måneden etter besøket til akuttmottaket, og de opplevde virkningene av ordningen på familie og venner. Denne komponenten av studien stammer fra et fenomenologisk paradigme, og vil spesifikt ta i bruk en etnografisk metodikk for å få frem pasientsentrerte beretninger om teknologien. 3.7.4. Pasientsykelighet

Vi vil sammenligne følgende mål på pasientsykelighet:

1. Selvrapportert fall
2. Selvrapporterte skader
3. Lengde på immobilisering eller "nedetid". ERS har potensial til å redusere pasientsykelighet ved å forhindre den skremmende opplevelsen av lengre perioder med immobilitet eller uførhet etter fall. I litteraturen har "nedetid" generelt blitt estimert ved hjelp av pasientens egenrapportering. Når pasienten ikke er i stand til å estimere, vil siste bevitnede tidspunkt pasienten var ambulerende eller i kontakt med en annen person brukes som fullmakt.

3.8. Datainnsamling Demografiske variabler (alder, kjønn, omstendigheter i hjemmet, minimental status og sosial støtte) vil bli registrert fra pasientens ED-diagram relatert til hendelsen som presenteres. Et spørreskjema (se vedlegg A) vil bli administrert under ansikt-til-ansikt-intervjuer med pasienter i både behandlings- og konvensjonelle omsorgsgruppene. Baseline-intervjuer vil bli gjennomført før randomisering for å sikre blinding. Spørreskjemaet inkluderer både HAD-A-skalaen og Fear-Efficacy-skalaen 2. I tillegg til disse kjernepunktene vil personer i intervensjonsgruppen bli bedt om å beskrive sine erfaringer og syn på ERS. Svarene deres vil bli registrert ordrett.

3.9. Dataanalyseplan Numeriske data vil legges inn direkte i en SAS (v10)-database for statistisk analyse, i henhold til de generelle prinsippene til Pocock i forhold til en enkel enveis prøveversjon, og vil være etter "intensjon å behandle". De narrative (eller "kvalitative") dataene vil bli analysert ved hjelp av rammemetoden.

3.10. Beregningen av prøvestørrelsen var basert på evnen til å oppdage en forskjell i angst, vårt primære resultat, målt med HADS-A. Det er ingen definisjon i litteraturen for den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID) for HADS-A. To tidligere store studier av eldre i lokalsamfunnet fant at en 3-punktsendring i HADS-A representerte to-standardavvik fra deres grunnlinjevurdering.33 Bruk av 3 poeng som MCID ga et prøvestørrelseskrav på bare 11 forsøkspersoner per gruppe. En så liten prøvestørrelse ville ikke tillate analyse av sekundære endepunkter, og kan bedømmes til å mangle ansiktsvaliditet. Dermed ble en mer konservativ definisjon av MCID for HADS-A på 1,5 poeng valgt. På grunn av usikkerhet angående fordelingen av HADS-A-score i vår målpopulasjon, brukte vi Wilcoxon rangsumtest for å estimere den nødvendige prøvestørrelsen. Gitt et standardavvik på 3,4 og en alfa på 0,05, med 40 forsøkspersoner per gruppe, ville studien ha over 95 % kraft til å oppdage en reduksjon mellom grupper på 1,5 poeng fra 6,0 til 4,5 i gjennomsnittlig HADS-A-poengsum.

3.10.1. Rekrutteringsgrad En pilotstudie ved vår institusjon viste at i løpet av en månedsperiode ble 87 pasienter over 70 år skrevet ut fra akuttmottaket. Forutsatt at 45 % av deltakerne ble rekruttert, anslår vi at omtrent 39 personer per måned vil være tilgjengelige for rekruttering. Forutsatt ytterligere 10 % tap for oppfølging, anslår vi at det vil kreves en fem måneders periode for å rekruttere 160 forsøkspersoner.

3.11. Etiske vurderinger Etisk godkjenning søkes fra vårt institusjonelle forskningsetiske styre i SWCHSC. Forskningssykepleieren vil innhente fullstendig skriftlig informert samtykke.

Pasientens konfidensialitet vil bli strengt opprettholdt. Data vil bli anonymisert før analyse, og resultater vil bli publisert slik at det er umulig å identifisere noen deltaker. Dokumenter med pasientidentifikasjon vil bli oppbevart i et separat, låsende arkivskap. Dataene vil bli arkivert i fem år etter fullføring av studien, og deretter destruert.