Mu-オピオイド受容体の遺伝子多型とくも膜下腔内鎮痛

研究 1 (くも膜下腔内フェンタニル): 主要な結果変数はくも膜下腔内フェンタニル鎮痛の持続時間です。 全体のサンプルサイズが 152 人の被験者 (野生型 OPRM1 = 106、変異型 OPRM1 = 46) の両側ログランク検定は、α = 0.05 で 80% の検出力を達成し、0.5 と 0.3 (被験者の割合) の間の 0.2 の差を検出します。 70分後もくも膜下腔内フェンタニル鎮痛を継続）。 これは、被験者の 70% が野生型 MUOR1 表現型を持ち、30% が変異型表現型をもつと仮定しています。 予想される被験者の脱落を考慮して、175 人の被験者が研究に登録されます。

研究 2 (くも膜下モルヒネ): 主な結果変数は、くも膜下モルヒネ注射後 24 時間に必要な救済鎮痛量 (モルヒネ相当量) です。 全体のサンプルサイズ 71 人の被験者 (野生型 OPRM1 = 50、変異型 OPRM1 = 21) では、両方のグループ平均が 40 mg モルヒネ当量であるという帰無仮説と、 1 つのグループの平均は 25 mg モルヒネ当量です。 推定されたグループ標準偏差は、実際の分布が均一であると仮定した両側マンホイットニー検定を使用したアルファ = 0.05 の 20 mg モルヒネ当量です。 これは、被験者の 70% が野生型 OPRM1 表現型を持ち、30% が変異型表現型をもつと仮定しています。 予想される被験者の脱落を考慮して、90 人の被験者が研究に登録されます。

プロトコル固有のメソッド:

研究 1: プレンティス女性病院の分娩・分娩部門に入院した適格な妊婦は、定期的な麻酔前評価の直後に研究への参加を求められます。 これは分娩部門への入院直後に起こります。 参加に同意する女性は、この時点で書面によるインフォームドコンセントを提出します。

対象者が研究への参加に同意した直後に、陣痛と分娩のための日常的な静脈アクセスのために留置された静脈内カテーテルを介して、または新たな静脈穿刺を通じて、μ-オピオイド受容体遺伝子の118位の遺伝子分析のために静脈血が採取されます。 合計 10 mL の血液が 2 本の 5 mL EDTA チューブに採取されます。 チューブはバッチ化され、コード化され、ジュネーブ大学病院のランドー博士の世話をしている J. L. ブルーイン博士の研究室に送られるまで（月に 1 回）、40℃ の冷蔵庫で保管されます。 遺伝子解析は以下のように行う。 被験者が最初に鎮痛を要求すると、子宮頸部が検査されます（これは鎮痛を開始する前の日常的な手順です）。 子宮頸管が 2 ～ 5 cm 開いている場合、その妊婦は研究に含まれます。 痛みのビジュアルアナログスコア（VAS）（100mmの線、0mm＝痛みなし、100mm＝最悪の痛み）は、鎮痛の開始直前に決定されます。 脊髄硬膜外鎮痛を組み合わせた鎮痛は、ルーチンに従って座位で髄腔内フェンタニル 25 マイクログラムを使用して開始されます。 硬膜外カテーテルが設置されます。 妊婦が再び鎮痛を要求するまで、硬膜外カテーテルから薬物は注入されません。 硬膜外カテーテルが固定された後、出産者は側臥位に配置されます。 VAS はくも膜下腔内注射の 10 分後に測定されます。

主要な結果変数は、くも膜下腔内フェンタニル鎮痛の持続時間です。妊婦が追加の鎮痛を要求した時点で、子宮頸部が検査されます。 VAS が決定されます。 さらに、鎮痛開始以降のそう痒症（なし、軽度、中等度、重度）、吐き気（なし、軽度、中等度、または重度）、および嘔吐（はい、いいえ）の有無について妊婦に質問します。 硬膜外試験用量が投与されます（リドカイン 1.5% とエピネフリン 1:200,000）。 検査用量が陰性であると仮定すると、ブピバカイン 0.125% が T10 感覚レベルまで段階的に注入されます。 硬膜外鎮痛は、ルーチンに従って患者管理硬膜外鎮痛（PCEA）（フェンタニル 1.95 マイクログラム/mL を含むブピバカイン 0.0625%、バックグラウンド注入 15 mL/h、PCEA ボーラス 5 mL、ロックアウト 10 分、最大 30 mL/h）で維持されます。 。

この研究は、出産後に終了し、硬膜外注入が中止されます。 この時点で、被験者は分娩鎮痛に対する満足度を尋ねられます (スケール 100 mm、0 mm = 全く満足していない、100 mm = 非常に満足)。

以下のデータが収集されます: 母体の年齢、身長、体重、人種 (自己申告)、鎮痛開始時の子宮頸管拡張、2 回目の鎮痛要求時の時間と子宮頸管拡張、最大オキシトシン用量、子宮頸管拡張 (10 cm) が完了するまでの時間）、分娩までの時間、分娩方法、新生児の体重、アプガースコアおよび臍帯血ガス値（日常ケアの一環として取得）、硬膜外ブピバカインおよびその他の局所麻酔薬の総用量、硬膜外フェンタニルの総用量、PCEAボーラス投与の回数、および手動ボーラス投与の回数（麻酔科医による）。

CSE鎮痛が実施されない場合、くも膜下腔内注射後10分で鎮痛がない(VAS > 10mm)場合(CSE技術の失敗)、くも膜下腔内注射後60分以内に子宮頸部の拡張が8cmの場合、症例はデータ解析から除外されます。 、または患者が帝王切開で出産した場合。 こういった事例は報告させていただきます。

研究 2: 予定帝王切開出産のためにプレンティス女性病院の分娩部門に入院した適格な女性は、定期的な麻酔前評価の直後に研究への参加が求められます。 これは分娩部門への入院直後に起こります。 参加に同意する女性は、この時点で書面によるインフォームドコンセントを提出します。

対象者が研究への参加に同意した直後に、陣痛と分娩のための日常的な静脈アクセスのために留置された静脈内カテーテルを介して、または新たな静脈穿刺を通じて、μ-オピオイド受容体遺伝子の118位の遺伝子分析のために静脈血が採取されます。 合計 10 mL の血液が 2 本の 5 mL EDTA チューブに採取されます。 チューブはバッチ化され、コード化され、ジュネーブ大学病院のランドー博士の世話をしている J. L. ブルーイン博士の研究室に送られるまで（月に 1 回）、4℃ の冷蔵庫で保管されます。 遺伝子分析は下記のように実施されます。 定期的な誤嚥予防が実施されます (ラニチジンおよびメトクロプラミドの静脈内投与、および経口制酸薬)。 脊椎麻酔は、ブピバカイン 12 mg (0.75% 高圧ブピバカイン 1.6 mL)、フェンタニル 15 μg、およびモルヒネ 150 マイクログラムを用いて、通常の方法で座位で開始されます。 被験者は、くも膜下腔内注射の直後に、仰臥位の左子宮変位姿勢に置かれます。 頭側感覚遮断のレベルは、フォン・フライ毛を使用してくも膜下腔内注射の３０分後に測定される。 感覚レベルがT6未満の被験者、または術中の全身性オピオイド補給が必要な被験者は、さらなる研究への参加から除外されます。

PACU 内で、手術後 24 時間、患者は標準プロトコールに従って 6 時間ごとにイブプロフェン 600 mg を経口投与されます。 患者は不快感を感じた場合、救済鎮痛を要求することができます。 救急薬はヒドロコドン 10 mg と経口アセトアミノフェン 325 mg で構成されます。 痛みが軽減されない場合は、1時間後にヒドロコドン10mgとアセトアミノフェン325mgを追加投与します。 これらは、帝王切開術後の分娩鎮痛のための日常的な経口鎮痛薬です。 標準的な指示は、鎮静と呼吸数のモニタリング、および副作用（吐き気、嘔吐、そう痒症、呼吸抑制）の治療のために作成されます。

主要な結果変数は、髄腔内モルヒネ注射後 24 時間に必要なレスキューモルヒネと同等の鎮痛量です。18 最初の救済鎮痛要求の時間が記録され、VAS は救済鎮痛要求の時点で決定されます。 さらに、くも膜下腔内注射の 4、8、12、18、および 24 時間後に、妊婦は痛みに対して VAS を提供するように求められます。 掻痒症（なし、軽度、中等度、重度）、吐き気（なし、軽度、中等度、または重度）、および嘔吐（はい、いいえ）の存在を、くも膜下腔内注射の 4 時間後および 24 時間後に判定します。

研究はくも膜下腔内注射の 24 時間後に終了します。 この時点で、被験者は術後の鎮痛に対する満足度を尋ねられます (スケール 100 mm、0 mm = 全く満足していない、100 mm = 非常に満足)。 さらなる鎮痛は研究プロトコールによって決定されるものではない。

以下のデータが収集されます：母体の年齢、身長、体重、人種（自己申告）、追加の術中鎮静の必要性、新生児の体重、掻痒症、吐き気、嘔吐に対する術中または術後の治療。 追加の経口鎮痛を最初に要求する時間に加えて、以下が記録されます:くも膜下腔内注射後 4、8、12、18、および 24 時間後の追加の鎮痛用量要件 (アセトアミノフェン/ヒドロコドン錠剤の数)。

DNA 採取: 末梢血は 2 本の 5ml EDTA チューブ (合計 10ml) に採取されます。 DNA は、Puregene Blood Extraction Kit (Gentra、ミネアポリス、ミネソタ州) を使用した非フェノール法によって調製され、ゲル電気泳動での分子量と光学濃度測定 (比 260/280 nm) による純度の品質についてテストされます。

SNP ジェノタイピング: A118G SNP の対立遺伝子分布を同定するために、まず個人からの 20 ～ 60 ng の DNA を、SNP の近傍に設計されたプライマーを使用して PCR (96 ウェル マイクロタイター プレート ブロックを備えたサーモサイクラー装置で) によって増幅します。 。 次に、ミニシーケンス (パイロシーケンス) によって、増幅産物の SNP の遺伝子型が特定されます。

パイロシーケンシング: cDNA 特異的プライマー (ゲノム DNA のイントロンにまたがる) を使用した PCR (フォワード プライマーが 5' ビオチンで標識されている) が標準条件下で実行され、生成物がパイロシーケンシング法で分析されます。 簡単に言うと、内部プライマーは、PCR 産物に存在する各対立遺伝子の相対量を定量することによって 2 つの mRNA 集団をアッセイできるように、変異部位の 2 ヌクレオチド前に設計されています。 正常な被験者および罹患した被験者からの DNA を対照として使用します。

PCR産物は、10mM Tris-HCl、2M NaCl、1mM EDTAおよび0.1% Tween 20を含む緩衝液中で65℃で15分間インキュベートすることにより、Dynabeads（Dynal、ノルウェー、オスロ）を用いて固定化されます。 次いで、磁気分離を使用してＰＣＲ産物を溶液から除去し、０．５ＭのＮａＯＨで変性し、２００ｍＭのトリス酢酸、５０ｍＭのＭｇＡｃ２で洗浄する。 残りの一本鎖 DNA は、混合物を 80℃ に加熱し、ゆっくりと室温まで冷却することにより、内部の「配列決定」プライマーとハイブリダイズします。 次の酵素と基質の混合物が各ウェルに自動的に追加され、単一ヌクレオチドを所定の順序で順次追加することにより、反応が 28℃ で進行します。 ルシフェラーゼのピーク高さはヌクレオチドの取り込み数に比例し、多くの実験設定で非常に定量的であることが示されています (エラー率 5%)。

コード化された DNA サンプルはブルーアン博士の研究室に保管されます。 被験者が今後のさらなる研究に対する同意書に署名しない限り、さらなる配列決定は行われません。