Mu-opioidreceptor genetisk polymorfism och intratekal analgesi

Studie 1 (intratekal fentanyl): Den primära utfallsvariabeln är varaktigheten av intratekal fentanylanalgesi. Ett dubbelsidigt log-ranktest med en total provstorlek på 152 försökspersoner (vildtyp OPRM1 = 106, variant OPRM1 = 46) uppnår 80 % effekt vid α = 0,05 för att upptäcka en skillnad på 0,2 mellan 0,5 och 0,3 (andelen försökspersoner med fortsatt intratekal fentanylanalgesi efter 70 min). Detta förutsätter att 70 % av försökspersonerna kommer att ha vildtypsfenotypen MUOR1 och 30 % variantfenotypen. För att ta hänsyn till det förväntade bortfallet från försökspersonerna kommer 175 försökspersoner att registreras i studien.

Studie 2 (intratekal morfin): Den primära utfallsvariabeln är mängden räddningsanalgesi (morfinekvivalenter) som krävs under 24 timmar efter den intratekala morfininjektionen. En total provstorlek på 71 försökspersoner (vildtyp OPRM1 = 50, variant OPRM1 = 21) uppnår 81 % förmåga att upptäcka en skillnad på 15 mg morfinekvivalenter mellan nollhypotesen att båda gruppmedelvärdena är 40 mg morfinekvivalenter och den alternativa hypotesen att medelvärdet för en grupp är 25 mg morfinekvivalenter. De uppskattade gruppstandardavvikelserna är 20 mg morfinekvivalenter med alfa = 0,05 med ett tvåsidigt Mann-Whitney-test förutsatt att den faktiska fördelningen är enhetlig. Detta förutsätter att 70 % av försökspersonerna kommer att ha OPRM1-fenotypen av vildtyp och 30 % variantfenotypen. För att ta hänsyn till det förväntade bortfallet från försökspersonerna kommer 90 försökspersoner att registreras i studien.

Protokollspecifika metoder:

Studie 1: Kvalificerade förlossande patienter som tas in på Labor and Delivery Unit vid Prentice Women's Hospital kommer att kontaktas för deltagande i studien omedelbart efter den rutinmässiga preanestetiska utvärderingen. Detta inträffar kort efter intagningen på arbets- och förlossningsenheten. Kvinnor som accepterar att delta kommer att ge skriftligt, informerat samtycke vid denna tidpunkt.

Venöst blod kommer att erhållas för genetisk analys av positionen 118 av µ-opioidreceptorgenen kort efter att försökspersonen samtyckt till studiedeltagande, antingen genom en intravenös kateter placerad för rutinmässig intravenös åtkomst för förlossning och förlossning, eller genom en ny venpunktion. Totalt 10 mL blod kommer att samlas in i två 5 mL EDTA-rör. Rören kommer att satsas, kodas och förvaras i ett 40C-kylskåp tills de kommer att skickas (1x/månad) till laboratoriet för Dr. J. L. Blouin, vård av Dr. Landau, vid Hopitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analys kommer att utföras enligt beskrivningen nedan. När försökspersonen först begär analgesi kommer hennes livmoderhals att undersökas (detta är rutinförfarande innan smärtlindring påbörjas). Om livmoderhalsen dilateras mellan 2 och 5 cm kommer förlossningen att inkluderas i studien. Visuell analog poäng (VAS) för smärta (100 mm linje där 0 mm = ingen smärta och 100 mm = värsta möjliga smärta) kommer att bestämmas omedelbart innan analgesin påbörjas. Kombinerad spinal-epidural analgesi kommer att initieras i sittande läge per rutin med intratekal fentanyl 25 mikrogram. En epiduralkateter kommer att placeras. Inget läkemedel kommer att injiceras genom epiduralkatetern förrän förlossningen begär smärtlindring igen. Förlossningen kommer att placeras i sidoläge efter att epiduralkatetern har fästs. En VAS kommer att bestämmas 10 minuter efter den intratekala injektionen.

Den primära utfallsvariabeln är varaktigheten av intratekal fentanylanalgesi. Vid den tidpunkt då förlossningen begär ytterligare analgesi kommer livmoderhalsen att undersökas. Ett VAS kommer att fastställas. Dessutom kommer förlossningen att tillfrågas om förekomsten av klåda sedan initieringen av analgesi (ingen, mild, måttlig, svår), illamående (inget, lätt, måttlig eller svår) och kräkningar (ja, nej). En epidural testdos kommer att administreras (lidokain 1,5 % med epinefrin 1:200 000). Om man antar en negativ testdos kommer bupivakain 0,125 % att injiceras stegvis till en T10 sensorisk nivå. Epidural analgesi kommer att upprätthållas med patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) (bupivakain 0,0625 % med fentanyl 1,95 mikrogram/mL: bakgrundsinfusion 15 mL/h, PCEA bolus 5 mL, lockout 10 min, maximalt 30 mL/h) enligt rutin .

Studien avslutas efter att förlossningen har fötts och den epidurala infusionen avbryts. Vid denna tidpunkt kommer försökspersonen att tillfrågas om hennes tillfredsställelse med förlossningsanalgesi (100 mm skala, 0 mm = inte alls nöjd, 100 mm = mycket nöjd).

Följande data kommer att samlas in: moderns ålder, längd, vikt, ras (självbeskriven), livmoderhalsutvidgning vid initiering av analgesi, tid och livmoderhalsutvidgning vid 2:a begäran om analgesi, maximal oxytocindos, tid till fullständig livmoderhalsutvidgning (10 cm) ), tid till förlossning, förlossningssätt, neonatal vikt, Apgar-poäng och navelblodgasvärden (erhållna som en del av rutinvård), total dos av epidural bupivakain och andra lokalanestetika, total dos av epidural fentanyl, antal PCEA-bolusar och antal manuella bolusdoser (av narkosläkaren).

Fall kommer att uteslutas från dataanalys om CSE-analgesi inte utförs, om det inte finns någon analgesi (VAS > 10 mm) 10 minuter efter den intratekala injektionen (misslyckad CSE-teknik), om cervikal dilatation är 8 cm inom 60 minuter efter intratekal injektion , eller om patienten har ett kejsarsnitt. Dessa fall kommer att rapporteras.

Studie 2: Kvalificerade kvinnor som tas in på Labor and Delivery Unit vid Prentice Women's Hospital för planerad kejsarsnitt kommer att kontaktas för deltagande i studien omedelbart efter den rutinmässiga preanestetiska utvärderingen. Detta inträffar kort efter intagningen på arbets- och förlossningsenheten. Kvinnor som accepterar att delta kommer att ge skriftligt, informerat samtycke vid denna tidpunkt.

Venöst blod kommer att erhållas för genetisk analys av positionen 118 av µ-opioidreceptorgenen kort efter att försökspersonen samtyckt till studiedeltagande, antingen genom en intravenös kateter placerad för rutinmässig intravenös åtkomst för förlossning och förlossning, eller genom en ny venpunktion. Totalt 10 mL blod kommer att samlas in i två 5 mL EDTA-rör. Rören kommer att satsas, kodas och förvaras i ett 4oC-kylskåp tills de skickas (1 gång/månad) till laboratoriet för Dr. J. L. Blouin, vård av Dr. Landau, vid Hospitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analys kommer att utföras enligt beskrivningen nedan. Rutinmässig aspirationsprofylax kommer att administreras (intravenös ranitidin och metoklopramid och oral antacida). Spinalbedövning initieras i sittande läge på rutinmässigt sätt med bupivakain 12 mg (1,6 ml 0,75 % hyperbar bupivakain), fentanyl 15 µg och morfin 150 mikrogram. Försökspersonerna kommer att placeras i ryggläge för vänster livmoderförskjutning omedelbart efter den intratekala injektionen. Nivån av cephalad sensorisk blockad kommer att bestämmas 30 minuter efter den intratekala injektionen med von Frye-hår. Försökspersoner med en sensorisk nivå under T6, eller de som kräver intraoperativt systemiskt opioidtillskott, kommer att uteslutas från ytterligare studiedeltagande.

I PACU och under 24 timmar efter operationen kommer patienterna att få ibuprofen 600 mg per 6 timmar enligt standardprotokoll. Patienter kan begära räddningsanalgesi om de upplever obehag. Räddningsmedicin kommer att bestå av hydrokodon 10 mg plus paracetamol 325 mg per os. Ytterligare en dos av hydrokodon 10 mg plus paracetamol 325 mg kommer att ges efter 1 timme om smärtan inte är lindrad. Dessa är rutinmässiga orala smärtstillande mediciner för postoperativ kejsarsnitt analgesi. Standardbeställningar kommer att skrivas för övervakning av sedering och andningsfrekvens, och behandling av biverkningar (illamående, kräkningar, klåda och andningsdepression).

Den primära utfallsvariabeln är mängden räddningsmorfinekvivalent analgesi som krävs under 24 timmar efter den intratekala morfininjektionen.18 Tidpunkten för första begäran om räddningsanalgesi kommer att noteras, och VAS kommer att fastställas vid tidpunkten för begäran om räddningsanalgesi. Dessutom kommer förlossningen att uppmanas att tillhandahålla ett VAS för smärta 4, 8, 12, 18 och 24 timmar efter den intratekala injektionen. Förekomsten av klåda (ingen, mild, måttlig, svår), illamående (ingen, lätt, måttlig eller svår) och kräkningar (ja, nej) kommer att fastställas 4 och 24 timmar efter den intratekala injektionen.

Studien avslutas 24 timmar efter den intratekala injektionen. Vid denna tidpunkt kommer försökspersonen att tillfrågas om hennes tillfredsställelse med postoperativ analgesi (100 mm skala, 0 mm = inte alls nöjd, 100 mm = mycket nöjd). Ytterligare analgesi kommer inte att dikteras av studieprotokollet.

Följande data kommer att samlas in: moderns ålder, längd, vikt, ras (självbeskriven), krav på kompletterande intraoperativ sedering, neonatal vikt, intra- eller postoperativ behandling för klåda, illamående eller kräkningar. Utöver tiden till första begäran om kompletterande oral analgesi, kommer följande att registreras: dosbehov för tilläggsanalgesi (antal paracetamol/hydrokodontabletter) 4, 8, 12, 18 och 24 timmar efter den intratekala injektionen.

DNA-insamling: Perifert blod kommer att samlas in i 2 5 ml EDTA-rör (totalt 10 ml). DNA kommer att framställas med icke-fenoliska metoder med hjälp av Puregene Blood Extraction Kit (Gentra, Minneapolis, MN) och testas för molekylvikt på gelelektrofores och renhetskvalitet med optisk densitometri (förhållande 260/280 nm).

SNP-genotypning: För identifiering av allelfördelning av A118G SNP, kommer 20-60 ng DNA från individer först att amplifieras med PCR (på termocyklerapparater utrustade med ett 96-brunnars mikrotiterplattblock) med användning av primrar utformade i närheten av SNP:erna . SNP kommer sedan att genotypas i amplifierade produkter genom minisekvensering (Pyrosequencing).

Pyrosequencing: PCR med användning av cDNA-specifika primers (som spänner över en intron i genomiskt DNA), där den framåtriktade primern är märkt med 5'-biotin utförs under standardförhållanden, och produkten analyseras med Pyrosequencing-metoden. Kortfattat utformas en intern primer två nukleotider före mutationsstället, så att de två mRNA-populationerna kan analyseras genom att kvantifiera de relativa mängderna av varje allel som finns i PCR-produkten. DNA från normala och drabbade försökspersoner används som kontroller.

PCR-produkter immobiliseras med Dynabeads (Dynal, Oslo, Norge) genom en 15 min, 65 oC inkubation i en buffert innehållande 10 mM Tris-HCl, 2 M NaCl, 1 mM EDTA och 0,1 % Tween 20. PCR-produkter avlägsnas sedan från lösningen med användning av magnetisk separation, denatureras med NaOH 0,5 M och tvättas med 200 mM Tris-acetat, 50 mM MgAc2. Det återstående enkelsträngade DNA:t hybridiseras sedan med den interna "sekvenserings"-primern genom att värma upp blandningen till 80oC och långsamt kyla den till rumstemperatur. Därefter tillsätts enzym- och substratblandningar automatiskt till varje brunn, och reaktionerna fortskrider vid 28oC, genom sekventiell tillsats av enstaka nukleotider i en förutbestämd ordning. Luciferas topphöjder är proportionella mot antalet nukleotidinkorporationer, vilket har visat sig vara mycket kvantitativt (5 % felfrekvens) i ett antal experimentella inställningar.

Kodade DNA-prover kommer att förvaras i Dr. Blouins laboratorium. Ingen ytterligare sekvensering kommer att göras om inte försökspersonerna har skrivit under samtyckesformuläret för ytterligare framtida studier.