Mu-opioid receptor genetisk polymorfisme og intratekal analgesi

Studie 1 (intratekal fentanyl): Den primære udfaldsvariabel er varigheden af ​​intratekal fentanylanalgesi. En tosidet log-rangtest med en samlet prøvestørrelse på 152 forsøgspersoner (vildtype OPRM1 = 106, variant OPRM1 = 46) opnår 80 % effekt ved α = 0,05 for at påvise en forskel på 0,2 mellem 0,5 og 0,3 (andelen af ​​forsøgspersoner med fortsat intratekal fentanylanalgesi efter 70 min). Dette antager, at 70% af forsøgspersonerne vil have vildtype-MUOR1-fænotypen og 30% variant-fænotypen. For at tage højde for det forventede frafald af forsøgspersoner vil 175 forsøgspersoner blive tilmeldt undersøgelsen.

Undersøgelse 2 (intrathekal morfin): Den primære udfaldsvariabel er mængden af ​​redningsanalgesi (morfinækvivalenter), der er nødvendig i 24 timer efter den intrathekale morfininjektion. En samlet prøvestørrelse på 71 forsøgspersoner (vildtype OPRM1 = 50, variant OPRM1 = 21) opnår 81 % effekt til at påvise en forskel på 15 mg morfinækvivalenter mellem nulhypotesen, at begge gruppemiddelværdier er 40 mg morfinækvivalenter og den alternative hypotese, at gennemsnittet af én gruppe er 25 mg morfinækvivalenter. De estimerede gruppestandardafvigelser er 20 mg morfinækvivalenter med alfa = 0,05 ved brug af en tosidet Mann-Whitney-test under antagelse af, at den faktiske fordeling er ensartet. Dette antager, at 70% af forsøgspersonerne vil have vildtype-OPRM1-fænotypen og 30% variant-fænotypen. For at tage højde for det forventede frafald af forsøgspersoner vil 90 forsøgspersoner blive tilmeldt undersøgelsen.

Protokolspecifikke metoder:

Undersøgelse 1: Kvalificerede fødende indlagt på Labor and Delivery Unit of Prentice Women's Hospital vil blive kontaktet for deltagelse i undersøgelsen umiddelbart efter den rutineprænæstetiske evaluering. Dette sker kort efter indlæggelse på Arbejds- og Leveringsenheden. Kvinder, der accepterer at deltage, vil give skriftligt, informeret samtykke på dette tidspunkt.

Venøst ​​blod vil blive opnået til genetisk analyse af 118-positionen af ​​µ-opioidreceptorgenet kort efter, at forsøgspersonen har givet sit samtykke til at deltage i studiet, enten gennem et intravenøst ​​kateter placeret til rutinemæssig intravenøs adgang til fødsel og fødsel, eller gennem en frisk venepunktur. I alt 10 mL blod vil blive opsamlet i to 5 mL EDTA-rør. Rørene vil blive batchet, kodet og opbevaret i et 40C køleskab, indtil de sendes (1x/måned) til laboratoriet hos Dr. J. L. Blouin, pleje af Dr. Landau, på Hopitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analyse vil blive udført som beskrevet nedenfor. Når forsøgspersonen først anmoder om analgesi, vil hendes livmoderhals blive undersøgt (dette er rutineprocedure før påbegyndelse af analgesi). Hvis livmoderhalsen er udvidet mellem 2 og 5 cm, vil den fødende blive inddraget i undersøgelsen. Visuel analog score (VAS) for smerte (100 mm linje hvor 0 mm = ingen smerte og 100 mm = værst mulig smerte) vil blive bestemt umiddelbart før påbegyndelse af analgesi. Kombineret spinal-epidural analgesi vil blive påbegyndt i siddende stilling pr. rutine med intrathekal fentanyl 25 mikrogram. Et epiduralkateter vil blive placeret. Intet lægemiddel vil blive injiceret gennem epiduralkateteret, før den fødende anmoder om analgesi igen. Fødselen vil blive placeret i sideposition, efter at epiduralkateteret er sikret. En VAS vil blive bestemt 10 minutter efter den intrathekale injektion.

Den primære udfaldsvariabel er varigheden af ​​intratekal fentanylanalgesi. På det tidspunkt, hvor den fødende anmoder om yderligere analgesi, vil livmoderhalsen blive undersøgt. En VAS vil blive bestemt. Derudover vil den fødende blive spurgt om tilstedeværelsen af ​​kløe siden påbegyndelsen af ​​analgesi (ingen, mild, moderat, svær), kvalme (ingen, mild, moderat eller svær) og opkastning (ja, nej). En epidural testdosis vil blive administreret (lidokain 1,5% med adrenalin 1:200.000). Forudsat en negativ testdosis vil bupivacain 0,125% blive injiceret trinvist til et T10 sensorisk niveau. Epidural analgesi vil blive opretholdt med patientkontrolleret epidural analgesi (PCEA) (bupivacain 0,0625 % med fentanyl 1,95 mikrogram/mL: baggrundsinfusion 15 mL/t, PCEA bolus 5 mL, lockout 10 min, maksimalt 30 mL/h) som rutinemæssigt .

Undersøgelsen afsluttes efter fødslen, og den epidurale infusion er afbrudt. På dette tidspunkt vil forsøgspersonen blive spurgt om hendes tilfredshed med fødselsanalgesi (100 mm skala, 0 mm = slet ikke tilfreds, 100 mm = meget tilfreds).

Følgende data vil blive indsamlet: moderens alder, højde, vægt, race (selv-beskrevet), cervikal udvidelse ved påbegyndelse af analgesi, tid og cervikal udvidelse ved 2. anmodning om analgesi, maksimal oxytocindosis, tid til fuldstændig cervikal udvidelse (10 cm) ), tid til fødslen, leveringsmåde, neonatal vægt, Apgar-score og navlestrengsblodgasværdier (opnået som en del af rutinepleje), total dosis epidural bupivacain og andre lokalbedøvelsesmidler, total dosis epidural fentanyl, antal PCEA-bolus og antal manuelle bolusser (af anæstesilægen).

Tilfælde vil blive udelukket fra dataanalyse, hvis CSE-analgesi ikke udføres, hvis der ikke er analgesi (VAS > 10 mm) 10 minutter efter den intrathekale injektion (fejl i CSE-teknik), hvis cervikal dilatation er 8 cm inden for 60 minutter efter intrathekal injektion , eller hvis patienten får kejsersnit. Disse tilfælde vil blive rapporteret.

Undersøgelse 2: Kvalificerede kvinder indlagt på Labor and Delivery Unit of Prentice Women's Hospital til planlagt kejsersnit vil blive kontaktet for at deltage i undersøgelsen umiddelbart efter den rutineprænæstesiske evaluering. Dette sker kort efter indlæggelse på Arbejds- og Leveringsenheden. Kvinder, der accepterer at deltage, vil give skriftligt, informeret samtykke på dette tidspunkt.

Venøst ​​blod vil blive opnået til genetisk analyse af 118-positionen af ​​µ-opioidreceptorgenet kort efter, at forsøgspersonen har givet sit samtykke til at deltage i studiet, enten gennem et intravenøst ​​kateter placeret til rutinemæssig intravenøs adgang til fødsel og fødsel, eller gennem en frisk venepunktur. I alt 10 mL blod vil blive opsamlet i to 5 mL EDTA-rør. Rørene vil blive batchet, kodet og opbevaret i et 4oC køleskab, indtil de sendes (1 gang/måned) til laboratoriet hos Dr. J. L. Blouin, pleje af Dr. Landau, på Hospitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analyse vil blive udført som beskrevet nedenfor. Rutinemæssig aspirationsprofylakse vil blive administreret (intravenøs ranitidin og metoclopramid og oral antacida). Spinal anæstesi påbegyndes i siddende stilling på rutinemæssig måde med bupivacain 12 mg (1,6 ml 0,75 % hyperbar bupivacain), fentanyl 15 µg og morfin 150 mikrogram. Forsøgspersoner vil blive placeret i rygliggende venstre livmoderforskydningsposition umiddelbart efter den intratekale injektion. Niveauet af cephalad sensorisk blokade vil blive bestemt 30 minutter efter den intrathekale injektion med von Frye-hår. Forsøgspersoner med et sensorisk niveau under T6 eller dem, der kræver intraoperativt systemisk opioidtilskud, vil blive udelukket fra yderligere undersøgelsesdeltagelse.

I PACU og i 24 timer efter operationen vil patienterne modtage ibuprofen 600 mg po 6h i henhold til standardprotokol. Patienter kan anmode om redningsanalgesi, hvis de oplever ubehag. Redningsmedicin vil bestå af hydrocodon 10 mg plus acetaminophen 325 mg pr. os. En yderligere dosis hydrocodon 10 mg plus acetaminophen 325 mg vil blive givet efter 1 time, hvis smerten ikke er lindret. Disse er rutineprægede orale smertestillende medicin til postoperativ kejsersnitanalgesi. Der vil blive skrevet standardordrer til overvågning af sedation og respirationsfrekvens og behandling af bivirkninger (kvalme, opkastning, kløe og respirationsdepression).

Den primære udfaldsvariabel er mængden af ​​redningsmorfinækvivalent analgesi, der kræves i de 24 timer efter den intrathekale morfininjektion.18 Tidspunktet for den første anmodning om redningsanalgesi vil blive noteret, og VAS vil blive fastlagt på tidspunktet for anmodningen om redningsanalgesi. Derudover vil den fødende blive bedt om at give en VAS for smerte 4, 8, 12, 18 og 24 timer efter den intratekale injektion. Tilstedeværelsen af ​​pruritus (ingen, mild, moderat, svær), kvalme (ingen, mild, moderat eller svær) og opkastning (ja, nej) vil blive bestemt 4 og 24 timer efter den intrathekale injektion.

Undersøgelsen slutter 24 timer efter den intrathekale injektion. På dette tidspunkt vil forsøgspersonen blive spurgt om hendes tilfredshed med postoperativ analgesi (100 mm skala, 0 mm = slet ikke tilfreds, 100 mm = meget tilfreds). Yderligere analgesi vil ikke blive dikteret af undersøgelsesprotokol.

Følgende data vil blive indsamlet: moderens alder, højde, vægt, race (selv-beskrevet), krav om supplerende intraoperativ sedation, neonatal vægt, intra- eller postoperativ behandling for pruritus, kvalme eller opkastning. Ud over tiden til første anmodning om supplerende oral analgesi, vil følgende blive registreret: supplerende analgesi-dosiskrav (antal acetaminophen/hydrocodon-tabletter) 4, 8, 12, 18 og 24 timer efter den intrathekale injektion.

DNA-indsamling: Perifert blod vil blive opsamlet i 2 5 ml EDTA-rør (i alt 10 ml). DNA vil blive fremstillet ved ikke-phenoliske metoder ved hjælp af Puregene Blood Extraction Kit (Gentra, Minneapolis, MN) og testet for molekylvægt på gelelektroforese og renhedskvalitet ved optisk densitometrimåling (forhold 260/280 nm).

SNP-genotypning: Til identifikation af allelfordeling af A118G SNP vil 20-60 ng DNA fra individer først blive amplificeret ved PCR (på termocyklerapparater udstyret med en 96-brønds mikrotiterpladeblok) ved hjælp af primere designet i nærheden af ​​SNP'erne . SNP'et vil derefter blive genotypet i amplificerede produkter ved minisekventering (Pyrosequencing).

Pyrosequencing: PCR ved hjælp af cDNA-specifikke primere (spænder over en intron i genomisk DNA), hvor den fremadrettede primer er mærket med 5'-biotin udføres under standardbetingelser, og produktet analyseres ved Pyrosequencing-metoden. Kort fortalt designes en intern primer to nukleotider før mutationsstedet, således at de to mRNA-populationer kan analyseres ved at kvantificere de relative mængder af hver allel, der er til stede i PCR-produktet. DNA fra normale og berørte forsøgspersoner bruges som kontroller.

PCR-produkter immobiliseres med Dynabeads (Dynal, Oslo, Norge) ved en 15 min, 65 oC inkubation i en buffer indeholdende 10 mM Tris-HCl, 2 M NaCl, 1 mM EDTA og 0,1 % Tween 20. PCR-produkter fjernes derefter fra opløsning under anvendelse af magnetisk separation, denatureres med NaOH 0,5 M og vaskes med 200 mM Tris-acetat, 50 mM MgAc2. Det resterende enkeltstrengede DNA hybridiseres derefter med den interne 'sekventerings'-primer ved at opvarme blandingen til 80oC og langsomt afkøle den til stuetemperatur. Dernæst tilsættes enzym- og substratblandinger automatisk til hver brønd, og reaktionerne fortsætter ved 28oC ved sekventiel tilføjelse af enkelte nukleotider i en forudbestemt rækkefølge. Luciferase-tophøjder er proportionale med antallet af nukleotidinkorporeringer, hvilket har vist sig at være meget kvantitativt (5 % fejlrate) i en række eksperimentelle indstillinger.

Kodede DNA-prøver vil blive opbevaret i Dr. Blouins laboratorium. Der vil ikke blive foretaget yderligere sekventering, medmindre forsøgspersoner har underskrevet samtykkeformularen til yderligere fremtidige undersøgelser.