Polymorphisme génétique des récepteurs mu-opioïdes et analgésie intrathécale

Étude 1 (fentanyl intrathécal) : La principale variable de résultat est la durée de l'analgésie intrathécale au fentanyl. Un test de log-rank bilatéral avec une taille d'échantillon globale de 152 sujets (OPRM1 de type sauvage = 106, variante OPRM1 = 46) atteint une puissance de 80 % à α = 0,05 pour détecter une différence de 0,2 entre 0,5 et 0,3 (la proportion de sujets avec poursuite de l'analgésie intrathécale au fentanyl après 70 min). Cela suppose que 70 % des sujets auront le phénotype MUOR1 de type sauvage et 30 % le phénotype variant. Pour tenir compte de l'abandon anticipé des sujets, 175 sujets seront inscrits à l'étude.

Étude 2 (morphine intrathécale) : la principale variable de résultat est la quantité d'analgésie de secours (équivalents morphine) nécessaire pendant 24 h après l'injection intrathécale de morphine. Une taille globale d'échantillon de 71 sujets (type sauvage OPRM1 = 50, variante OPRM1 = 21) atteint une puissance de 81 % pour détecter une différence de 15 mg d'équivalents de morphine entre l'hypothèse nulle selon laquelle les moyennes des deux groupes sont de 40 mg d'équivalents de morphine et l'hypothèse alternative selon laquelle la moyenne d'un groupe est de 25 mg d'équivalents morphine. Les écarts-types de groupe estimés sont des équivalents de morphine de 20 mg avec alpha = 0,05 en utilisant un test de Mann-Whitney bilatéral en supposant que la distribution réelle est uniforme. Cela suppose que 70 % des sujets auront le phénotype OPRM1 de type sauvage et 30 % le phénotype variant. Pour tenir compte de l'abandon anticipé des sujets, 90 sujets seront inscrits à l'étude.

Méthodes spécifiques au protocole :

Étude 1 : Les parturientes admissibles admises à l'unité de travail et d'accouchement de l'Hôpital pour femmes de Prentice seront approchées pour participer à l'étude immédiatement après l'évaluation préanesthésique de routine. Cela se produit peu de temps après l'admission à l'unité du travail et de l'accouchement. Les femmes qui acceptent de participer donneront leur consentement écrit et éclairé à ce moment.

Le sang veineux sera obtenu pour l'analyse génétique de la position 118 du gène du récepteur µ-opioïde peu de temps après que le sujet ait consenti à participer à l'étude, soit par un cathéter intraveineux placé pour un accès intraveineux de routine pour le travail et l'accouchement, soit par une nouvelle ponction veineuse. Un total de 10 ml de sang sera prélevé dans deux tubes EDTA de 5 ml. Les tubes seront mis en lot, codés et stockés dans un réfrigérateur à 40°C jusqu'à leur envoi (1x/mois) au laboratoire du Dr J. L. Blouin, aux soins du Dr Landau, aux Hôpitaux Universitaires de Genève. L'analyse génétique sera effectuée comme décrit ci-dessous. Lorsque le sujet demande une analgésie pour la première fois, son col de l'utérus sera examiné (il s'agit d'une procédure de routine avant de commencer l'analgésie). Si le col est dilaté entre 2 et 5 cm, la parturiente sera incluse dans l'étude. Le score visuel analogique (EVA) pour la douleur (ligne de 100 mm où 0 mm = pas de douleur et 100 mm = pire douleur possible) sera déterminé immédiatement avant le début de l'analgésie. L'analgésie rachi-péridurale combinée sera initiée en position assise par routine avec du fentanyl intrathécal 25 microgrammes. Un cathéter péridural sera installé. Aucun médicament ne sera injecté par le cathéter péridural jusqu'à ce que la parturiente demande à nouveau une analgésie. La parturiente sera placée en position latérale après la fixation du cathéter épidural. Une EVA sera déterminée 10 min après l'injection intrathécale.

La principale variable de résultat est la durée de l'analgésie intrathécale au fentanyl. Au moment où la parturiente demande une analgésie supplémentaire, le col de l'utérus sera examiné. Un SAV sera déterminé. De plus, la parturiente sera interrogée sur la présence de prurit depuis le début de l'analgésie (aucun, léger, modéré, sévère), de nausées (aucun, léger, modéré ou sévère) et de vomissements (oui, non). Une dose test péridurale sera administrée (lidocaïne 1,5 % avec épinéphrine 1:200 000). En supposant une dose test négative, la bupivacaïne 0,125 % sera injectée progressivement jusqu'à un niveau sensoriel T10. L'analgésie péridurale sera maintenue avec une analgésie péridurale contrôlée par le patient (PCEA) (bupivacaïne 0,0625 % avec fentanyl 1,95 microgrammes/mL : perfusion de fond 15 mL/h, bolus PCEA 5 mL, verrouillage 10 min, maximum 30 mL/h) selon la routine .

L'étude se termine après l'accouchement de la parturiente et l'arrêt de la perfusion épidurale. A ce moment, le sujet sera interrogé sur sa satisfaction vis-à-vis de l'analgésie pendant le travail (échelle de 100 mm, 0 mm = pas satisfait du tout, 100 mm = très satisfait).

Les données suivantes seront recueillies : âge maternel, taille, poids, race (auto-descriptif), dilatation cervicale au début de l'analgésie, temps et dilatation cervicale à la 2e demande d'analgésie, dose maximale d'ocytocine, temps pour terminer la dilatation cervicale (10 cm ), délai d'accouchement, mode d'accouchement, poids néonatal, scores d'Apgar et valeurs des gaz du sang ombilical (obtenus dans le cadre des soins de routine), dose totale de bupivacaïne péridurale et d'autres anesthésiques locaux, dose totale de fentanyl péridural, nombre de bolus PCEA et nombre de bolus manuels (par l'anesthésiste).

Les cas seront exclus de l'analyse des données si l'analgésie CSE n'est pas réalisée, s'il n'y a pas d'analgésie (EVA > 10 mm) 10 minutes après l'injection intrathécale (échec de la technique CSE), si la dilatation cervicale est de 8 cm dans les 60 minutes suivant l'injection intrathécale , ou si la patiente accouche par césarienne. Ces cas seront signalés.

Étude 2 : Les femmes éligibles admises à l'unité de travail et d'accouchement du Prentice Women's Hospital pour un accouchement par césarienne planifiée seront sollicitées pour participer à l'étude immédiatement après l'évaluation préanesthésique de routine. Cela se produit peu de temps après l'admission à l'unité du travail et de l'accouchement. Les femmes qui acceptent de participer donneront leur consentement écrit et éclairé à ce moment.

Le sang veineux sera obtenu pour l'analyse génétique de la position 118 du gène du récepteur µ-opioïde peu de temps après que le sujet ait consenti à participer à l'étude, soit par un cathéter intraveineux placé pour un accès intraveineux de routine pour le travail et l'accouchement, soit par une nouvelle ponction veineuse. Un total de 10 ml de sang sera prélevé dans deux tubes EDTA de 5 ml. Les tubes seront mis en lots, codés et stockés dans un réfrigérateur à 4oC jusqu'à leur envoi (1 fois/mois) au laboratoire du Dr J. L. Blouin, aux soins du Dr Landau, aux Hospitaux Universitaires de Genève. L'analyse génétique sera effectuée comme décrit ci-dessous. Une prophylaxie par aspiration de routine sera administrée (ranitidine et métoclopramide intraveineux, et antiacide oral). La rachianesthésie sera initiée en position assise de manière habituelle avec de la bupivacaïne 12 mg (1,6 mL de bupivacaïne hyperbare à 0,75 %), du fentanyl 15 µg et de la morphine 150 microgrammes. Les sujets seront placés en position de déplacement utérin gauche en décubitus dorsal immédiatement après l'injection intrathécale. Le niveau de blocage sensoriel céphalique sera déterminé 30 min après l'injection intrathécale à l'aide de cheveux de von Frye. Les sujets dont le niveau sensoriel est inférieur à T6, ou ceux qui nécessitent une supplémentation systémique peropératoire en opioïdes, seront exclus de la participation à l'étude ultérieure.

Dans la salle de réveil et pendant 24 heures après la chirurgie, les patients recevront de l'ibuprofène 600 mg po q6h selon le protocole standard. Les patients peuvent demander une analgésie de secours s'ils ressentent une gêne. Le médicament de secours consistera en hydrocodone 10 mg plus acétaminophène 325 mg per os. Une dose supplémentaire d'hydrocodone 10 mg plus acétaminophène 325 mg sera administrée après 1 heure si la douleur n'est pas soulagée. Ce sont des médicaments analgésiques oraux de routine pour l'analgésie postopératoire de l'accouchement par césarienne. Des ordonnances standard seront rédigées pour la surveillance de la sédation et de la fréquence respiratoire, et le traitement des effets secondaires (nausées, vomissements, prurit et dépression respiratoire).

La principale variable de résultat est la quantité d'analgésie équivalente à la morphine de secours requise pendant les 24 heures suivant l'injection intrathécale de morphine.18 L'heure de la première demande d'analgésie de secours sera notée et l'EVA sera déterminée au moment de la demande d'analgésie de secours. De plus, il sera demandé à la parturiente de fournir une EVA pour la douleur à 4, 8, 12, 18 et 24 heures après l'injection intrathécale. La présence de prurit (aucun, léger, modéré, sévère), de nausées (aucun, léger, modéré ou sévère) et de vomissements (oui, non) sera déterminée à 4 et 24 h après l'injection intrathécale.

L'étude se termine 24 h après l'injection intrathécale. A ce moment, le sujet sera interrogé sur sa satisfaction vis-à-vis de l'analgésie postopératoire (échelle de 100 mm, 0 mm = pas satisfait du tout, 100 mm = très satisfait). Une analgésie supplémentaire ne sera pas dictée par le protocole de l'étude.

Les données suivantes seront recueillies : âge maternel, taille, poids, race (autoproclamée), besoin de sédation peropératoire supplémentaire, poids néonatal, traitement peropératoire ou postopératoire du prurit, des nausées ou des vomissements. En plus de l'heure de la première demande d'analgésie orale supplémentaire, les éléments suivants seront enregistrés : les besoins en dose d'analgésie supplémentaire (nombre de comprimés d'acétaminophène/hydrocodone) à 4, 8, 12, 18 et 24 h après l'injection intrathécale.

Collecte d'ADN : Le sang périphérique sera prélevé dans 2 tubes EDTA de 5 ml (10 ml au total). L'ADN sera préparé par des méthodes non phénoliques à l'aide du kit d'extraction de sang Puregene (Gentra, Minneapolis, MN) et testé pour le poids moléculaire par électrophorèse sur gel et la qualité de la pureté par mesure de densitométrie optique (rapport 260/280 nm).

Génotypage SNP : Pour l'identification de la distribution allélique du SNP A118G, 20 à 60 ng d'ADN d'individus seront d'abord amplifiés par PCR (sur des appareils thermocycleurs équipés d'un bloc de plaque de microtitration à 96 puits) à l'aide d'amorces conçues à proximité des SNP. . Les SNP seront ensuite génotypés dans des produits amplifiés par miniséquençage (Pyrosequencing).

Pyroséquençage : PCR utilisant des amorces spécifiques à l'ADNc (couvrant un intron dans l'ADN génomique), dans laquelle l'amorce sens est marquée avec de la biotine 5' est réalisée dans des conditions standard, et le produit est analysé par la méthode de pyroséquençage. En bref, une amorce interne est conçue deux nucléotides avant le site de mutation, de sorte que les deux populations d'ARNm puissent être dosées en quantifiant les quantités relatives de chaque allèle présent dans le produit de PCR. L'ADN de sujets normaux et affectés est utilisé comme contrôle.

Les produits de PCR sont immobilisés avec des Dynabeads (Dynal, Oslo, Norvège) par une incubation de 15 min à 65 oC dans un tampon contenant du Tris-HCl 10 mM, du NaCl 2 M, de l'EDTA 1 mM et du Tween 20 à 0,1 %. Les produits de PCR sont ensuite retirés de la solution en utilisant une séparation magnétique, dénaturés avec du NaOH 0,5 M et lavés avec du Tris-Acétate 200 mM, du MgAc2 50 mM. L'ADN simple brin restant est ensuite hybridé avec l'amorce de « séquençage » interne, en chauffant le mélange à 80 oC et en le refroidissant lentement à température ambiante. Ensuite, des mélanges d'enzymes et de substrats sont automatiquement ajoutés à chaque puits, et les réactions se déroulent à 28oC, par l'ajout séquentiel de nucléotides uniques dans un ordre prédéterminé. Les hauteurs de pic de la luciférase sont proportionnelles au nombre d'incorporations de nucléotides, qui s'est avéré très quantitatif (taux d'erreur de 5 %) dans un certain nombre de paramètres expérimentaux.

Les échantillons d'ADN codés seront entreposés dans le laboratoire du Dr Blouin. Aucun autre séquençage ne sera effectué à moins que les sujets n'aient signé le formulaire de consentement pour d'autres études futures.