Polimorfismo Genético do Receptor Mu-Opióide e Analgesia Intratecal

Estudo 1 (fentanil intratecal): A variável de desfecho primário é a duração da analgesia com fentanil intratecal. Um teste log-rank bilateral com um tamanho de amostra geral de 152 indivíduos (tipo selvagem OPRM1 = 106, variante OPRM1 = 46) atinge 80% de poder em α = 0,05 para detectar uma diferença de 0,2 entre 0,5 e 0,3 (a proporção de indivíduos com continuação da analgesia com fentanil intratecal após 70 min). Isso pressupõe que 70% dos indivíduos terão o fenótipo MUOR1 de tipo selvagem e 30% o fenótipo variante. Para contabilizar o abandono antecipado de indivíduos, 175 indivíduos serão incluídos no estudo.

Estudo 2 (morfina intratecal): A variável de desfecho primário é a quantidade de analgesia de resgate (equivalentes de morfina) necessária por 24 h após a injeção intratecal de morfina. Um tamanho de amostra geral de 71 indivíduos (tipo selvagem OPRM1 = 50, variante OPRM1 = 21) atinge 81% de poder para detectar uma diferença de 15 mg de equivalentes de morfina entre a hipótese nula de que ambas as médias do grupo são 40 mg de equivalentes de morfina e a hipótese alternativa de que a média de um grupo é de 25 mg de equivalentes de morfina. Os desvios padrão estimados do grupo são equivalentes a 20 mg de morfina com alfa = 0,05 usando um teste de Mann-Whitney bilateral, assumindo que a distribuição real é uniforme. Isso pressupõe que 70% dos indivíduos terão o fenótipo OPRM1 de tipo selvagem e 30% o fenótipo variante. Para contabilizar o abandono antecipado de indivíduos, 90 indivíduos serão inscritos no estudo.

Métodos específicos de protocolo:

Estudo 1: As parturientes elegíveis admitidas na Unidade de Trabalho de Parto e Parto do Prentice Women's Hospital serão abordadas para participação no estudo imediatamente após a avaliação pré-anestésica de rotina. Isso ocorre logo após a admissão na Unidade de Trabalho de Parto e Parto. As mulheres que concordarem em participar darão consentimento por escrito e informado neste momento.

O sangue venoso será obtido para análise genética da posição 118 do gene do receptor µ-opióide logo após o sujeito consentir em participar do estudo, seja por meio de um cateter intravenoso colocado para acesso intravenoso de rotina para trabalho de parto e parto ou por meio de uma nova punção venosa. Um total de 10 mL de sangue será coletado em dois tubos de 5 mL de EDTA. Os tubos serão dosados, codificados e armazenados em geladeira a 40C até o envio (1x/mês) ao laboratório do Dr. J. L. Blouin, aos cuidados do Dr. Landau, no Hopitaux Universitaires de Geneve. A análise genética será realizada conforme descrito abaixo. Quando o sujeito solicitar analgesia pela primeira vez, seu colo do útero será examinado (este é um procedimento de rotina antes de iniciar a analgesia). Se o colo do útero estiver dilatado entre 2 e 5 cm, a parturiente será incluída no estudo. A pontuação analógica visual (VAS) para dor (linha de 100 mm onde 0 mm = sem dor e 100 mm = pior dor possível) será determinada imediatamente antes do início da analgesia. A analgesia combinada raqui-peridural será iniciada na posição sentada por rotina com fentanil intratecal 25 microgramas. Um cateter peridural será colocado. Nenhuma droga será injetada pelo cateter peridural até que a parturiente solicite novamente a analgesia. A parturiente será colocada em decúbito lateral após a fixação do cateter peridural. Um VAS será determinado 10 min após a injeção intratecal.

A variável de desfecho primário é a duração da analgesia com fentanil intratecal. No momento em que a parturiente solicitar analgesia adicional, o colo do útero será examinado. Um VAS será determinado. Além disso, a parturiente será questionada sobre a presença de prurido desde o início da analgesia (nenhuma, leve, moderada, intensa), náuseas (nenhuma, leve, moderada ou intensa) e vômitos (sim, não). Será administrada uma dose teste peridural (lidocaína 1,5% com epinefrina 1:200.000). Assumindo uma dose teste negativa, bupivacaína 0,125% será injetada de forma incremental até um nível sensorial T10. A analgesia epidural será mantida com analgesia epidural controlada pelo paciente (PCEA) (bupivacaína 0,0625% com fentanil 1,95 microgramas/mL: infusão de fundo 15 mL/h, PCEA em bolus 5 mL, bloqueio 10 min, máximo 30 mL/h) conforme rotina .

O estudo termina após o parto da parturiente e a infusão epidural é descontinuada. Nesse momento, a paciente será questionada sobre sua satisfação com a analgesia de parto (escala de 100 mm, 0 mm = nada satisfeita, 100 mm = muito satisfeita).

Serão coletados os seguintes dados: idade materna, altura, peso, raça (autodescrita), dilatação cervical no início da analgesia, tempo e dilatação cervical na 2ª solicitação de analgesia, dose máxima de ocitocina, tempo para completar a dilatação cervical (10 cm ), tempo até o parto, via de parto, peso neonatal, escores de Apgar e valores de gasometria umbilical (obtidos como parte dos cuidados de rotina), dose total de bupivacaína peridural e outros anestésicos locais, dose total de fentanil peridural, número de bolus de PCEA e número de bolus manuais (pelo anestesiologista).

Os casos serão excluídos da análise de dados se a analgesia CSE não for realizada, se não houver analgesia (VAS > 10 mm) 10 minutos após a injeção intratecal (falha da técnica CSE), se a dilatação cervical for de 8 cm em 60 minutos da injeção intratecal , ou se o paciente tiver uma cesariana. Esses casos serão denunciados.

Estudo 2: As mulheres elegíveis admitidas na Unidade de Trabalho de Parto do Prentice Women's Hospital para cesariana planejada serão abordadas para participação no estudo imediatamente após a avaliação pré-anestésica de rotina. Isso ocorre logo após a admissão na Unidade de Trabalho de Parto e Parto. As mulheres que concordarem em participar darão consentimento por escrito e informado neste momento.

O sangue venoso será obtido para análise genética da posição 118 do gene do receptor µ-opióide logo após o sujeito consentir em participar do estudo, seja por meio de um cateter intravenoso colocado para acesso intravenoso de rotina para trabalho de parto e parto ou por meio de uma nova punção venosa. Um total de 10 mL de sangue será coletado em dois tubos de 5 mL de EDTA. Os tubos serão agrupados, codificados e armazenados em geladeira a 4oC até o envio (1 vez/mês) ao laboratório do Dr. J. L. Blouin, aos cuidados do Dr. Landau, no Hospitaux Universitaires de Geneve. A análise genética será realizada conforme descrito abaixo. Profilaxia aspirativa de rotina será administrada (ranitidina e metoclopramida endovenosa e antiácido oral). A raquianestesia será iniciada na posição sentada de maneira rotineira com bupivacaína 12 mg (1,6 mL de bupivacaína hiperbárica a 0,75%), fentanil 15 µg e morfina 150 microgramas. Os indivíduos serão colocados na posição supina de deslocamento uterino esquerdo imediatamente após a injeção intratecal. O nível de bloqueio sensorial cefálico será determinado 30 min após a injeção intratecal com fios de von Frye. Indivíduos com nível sensorial abaixo de T6, ou aqueles que requerem suplementação intraoperatória de opioides sistêmicos, serão excluídos da participação no estudo.

Na SRPA e por 24 horas após a cirurgia, os pacientes receberão ibuprofeno 600 mg VO a cada 6 horas conforme protocolo padrão. Os pacientes podem solicitar analgesia de resgate se sentirem desconforto. A medicação de resgate consistirá em hidrocodona 10 mg mais acetaminofeno 325 mg por via oral. Uma dose adicional de hidrocodona 10 mg mais acetaminofeno 325 mg será fornecida após 1 hora se a dor não for aliviada. Estes são medicamentos analgésicos orais de rotina para analgesia pós-operatória de cesariana. Ordens padrão serão escritas para monitorar sedação e frequência respiratória e tratamento de efeitos colaterais (náuseas, vômitos, prurido e depressão respiratória).

A variável de resultado primário é a quantidade de analgesia equivalente a morfina de resgate necessária para as 24 horas após a injeção intratecal de morfina.18 O horário da primeira solicitação de analgesia de resgate será anotado e a EVA será determinada no momento da solicitação de analgesia de resgate. Além disso, a parturiente será solicitada a fornecer uma VAS para dor em 4, 8, 12, 18 e 24 horas após a injeção intratecal. A presença de prurido (nenhum, leve, moderado, grave), náusea (nenhum, leve, moderado ou grave) e vômito (sim, não) será determinada em 4 e 24 horas após a injeção intratecal.

O estudo termina 24 h após a injeção intratecal. Nesse momento, a paciente será questionada sobre sua satisfação com a analgesia pós-operatória (escala de 100 mm, 0 mm = nada satisfeito, 100 mm = muito satisfeito). A analgesia adicional não será ditada pelo protocolo do estudo.

Serão coletados os seguintes dados: idade materna, altura, peso, raça (autodescrita), necessidade de sedação complementar intraoperatória, peso neonatal, tratamento intra ou pós-operatório para prurido, náuseas ou vômitos. Além do tempo até a primeira solicitação de analgesia oral suplementar, serão registrados os seguintes dados: necessidades de dose de analgesia suplementar (número de comprimidos de acetaminofeno/hidrocodona) em 4, 8, 12, 18 e 24 horas após a injeção intratecal.

Coleta de DNA: O sangue periférico será coletado em 2 tubos EDTA de 5ml (total 10ml). O DNA será preparado por métodos não fenólicos usando Puregene Blood Extraction Kit (Gentra, Minneapolis, MN) e testado para peso molecular em eletroforese em gel e qualidade de pureza por medida de densitometria óptica (relação 260/280 nm).

Genotipagem de SNP: Para identificação da distribuição alélica do SNP A118G, 20-60 ng de DNA de indivíduos serão primeiro amplificados por PCR (em aparelhos termocicladores equipados com um bloco de placa de microtitulação de 96 poços) usando primers projetados nas proximidades dos SNPs . Os SNP serão então genotipados em produtos amplificados por minissequenciamento (Pyrosequencing).

Pirosequenciamento: PCR usando primers específicos de cDNA (abrangendo um íntron no DNA genômico), no qual o primer direto é marcado com biotina 5' é realizado sob condições padrão e o produto é analisado pelo método de Pirosequenciamento. Resumidamente, um iniciador interno é projetado dois nucleotídeos antes do local da mutação, de modo que as duas populações de mRNA possam ser testadas pela quantificação das quantidades relativas de cada alelo presente no produto de PCR. DNA de indivíduos normais e afetados são usados ​​como controles.

Os produtos de PCR são imobilizados com Dynabeads (Dynal, Oslo, Noruega) por 15 min, 65 oC de incubação em um tampão contendo 10mM Tris-HCl, 2M NaCl, 1mM EDTA e 0,1% Tween 20. Os produtos de PCR são então removidos da solução usando separação magnética, desnaturados com NaOH 0,5 M e lavados com 200mM Tris-Acetate, 50mM MgAc2. O DNA de fita simples restante é então hibridizado com o iniciador de 'sequenciamento' interno, aquecendo a mistura a 80oC e resfriando-a lentamente até a temperatura ambiente. As próximas misturas de enzima e substrato são adicionadas automaticamente a cada poço, e as reações prosseguem a 28oC, pela adição sequencial de nucleotídeos únicos em uma ordem predeterminada. As alturas dos picos da luciferase são proporcionais ao número de incorporações de nucleotídeos, o que demonstrou ser muito quantitativo (taxa de erro de 5%) em várias configurações experimentais.

As amostras de DNA codificadas serão armazenadas no laboratório do Dr. Blouin. Nenhum sequenciamento adicional será feito a menos que os indivíduos tenham assinado o formulário de consentimento para futuros estudos.