Mu-opioidreseptor genetisk polymorfisme og intratekal analgesi

Studie 1 (intratekal fentanyl): Den primære utfallsvariabelen er varigheten av intratekal fentanylanalgesi. En tosidig loggrangeringstest med en samlet prøvestørrelse på 152 forsøkspersoner (villtype OPRM1 = 106, variant OPRM1 = 46) oppnår 80 % kraft ved α = 0,05 for å oppdage en forskjell på 0,2 mellom 0,5 og 0,3 (andelen av forsøkspersoner med fortsatt intratekal fentanylanalgesi etter 70 minutter). Dette forutsetter at 70 % av forsøkspersonene vil ha villtype MUOR1-fenotypen, og 30 % variantfenotypen. For å ta høyde for forventet frafall fra forsøkspersonene, vil 175 forsøkspersoner bli registrert i studien.

Studie 2 (intratekal morfin): Den primære utfallsvariabelen er mengden redningsanalgesi (morfinekvivalenter) som er nødvendig i 24 timer etter den intratekale morfininjeksjonen. En samlet prøvestørrelse på 71 forsøkspersoner (villtype OPRM1 = 50, variant OPRM1 = 21) oppnår 81 % kraft til å oppdage en forskjell på 15 mg morfinekvivalenter mellom nullhypotesen om at begge gruppemiddelverdiene er 40 mg morfinekvivalenter og den alternative hypotesen som gjennomsnittet for én gruppe er 25 mg morfinekvivalenter. De estimerte gruppestandardavvikene er 20 mg morfinekvivalenter med alfa = 0,05 ved bruk av en tosidig Mann-Whitney-test forutsatt at den faktiske fordelingen er ensartet. Dette forutsetter at 70 % av forsøkspersonene vil ha villtype OPRM1-fenotypen, og 30 % variantfenotypen. For å ta høyde for forventet frafall fra fag, vil 90 forsøkspersoner bli registrert i studien.

Protokollspesifikke metoder:

Studie 1: Kvalifiserte fødende innlagt på arbeids- og fødselsenheten ved Prentice Women's Hospital vil bli kontaktet for studiedeltakelse umiddelbart etter den rutinemessige preanestetiske evalueringen. Dette skjer kort tid etter innleggelse på Arbeids- og leveringsenheten. Kvinner som godtar å delta vil gi skriftlig, informert samtykke på dette tidspunktet.

Venøst ​​blod vil bli innhentet for genetisk analyse av 118-posisjonen til µ-opioidreseptorgenet kort tid etter at forsøkspersonen samtykker til studiedeltakelse, enten gjennom et intravenøst ​​kateter plassert for rutinemessig intravenøs tilgang for fødsel og fødsel, eller gjennom en ny venepunktur. Totalt 10 mL blod samles inn i to 5 mL EDTA-rør. Rørene vil bli gruppert, kodet og lagret i et 40C kjøleskap til de skal sendes (1x/mnd) til laboratoriet til Dr. J. L. Blouin, omsorg for Dr. Landau, ved Hopitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analyse vil bli utført som beskrevet nedenfor. Når forsøkspersonen først ber om analgesi, vil livmorhalsen hennes bli undersøkt (dette er rutineprosedyre før analgesi påbegynnes). Dersom livmorhalsen utvides mellom 2 og 5 cm, vil fødselen inkluderes i studien. Visuell analog score (VAS) for smerte (100 mm linje hvor 0 mm = ingen smerte og 100 mm = verst mulig smerte) vil bli bestemt umiddelbart før oppstart av analgesi. Kombinert spinal-epidural analgesi vil bli initiert i sittende stilling per rutine med intratekal fentanyl 25 mikrogram. Et epiduralkateter vil bli plassert. Ingen medikamenter vil bli injisert gjennom epiduralkateteret før fødselen ber om analgesi igjen. Fødselen vil bli plassert i sidestilling etter at epiduralkateteret er sikret. En VAS vil bli bestemt 10 minutter etter den intratekale injeksjonen.

Den primære utfallsvariabelen er varigheten av intratekal fentanylanalgesi. På det tidspunktet den fødende ber om ytterligere analgesi, vil livmorhalsen bli undersøkt. En VAS vil bli bestemt. I tillegg vil den fødende bli spurt om tilstedeværelsen av kløe siden oppstart av analgesi (ingen, mild, moderat, alvorlig), kvalme (ingen, mild, moderat eller alvorlig) og oppkast (ja, nei). En epidural testdose vil bli administrert (lidokain 1,5 % med epinefrin 1:200 000). Forutsatt en negativ testdose, vil bupivakain 0,125 % injiseres trinnvis til et T10 sensorisk nivå. Epidural analgesi vil opprettholdes med pasientkontrollert epidural analgesi (PCEA) (bupivakain 0,0625 % med fentanyl 1,95 mikrogram/mL: bakgrunnsinfusjon 15 mL/t, PCEA bolus 5 mL, lockout 10 min, maksimalt 30 mL/t) som rutinemessig .

Studien avsluttes etter at fødselen har født og epiduralinfusjonen er avbrutt. På dette tidspunktet vil forsøkspersonen bli spurt om hennes tilfredshet med arbeidsanalgesi (100 mm skala, 0 mm = ikke fornøyd i det hele tatt, 100 mm = veldig fornøyd).

Følgende data vil bli samlet inn: mors alder, høyde, vekt, rase (beskrevet selv), livmorhalsutvidelse ved oppstart av analgesi, tid og livmorhalsutvidelse ved 2. forespørsel om analgesi, maksimal oksytocindose, tid til fullført livmorhalsutvidelse (10 cm) ), tid til levering, leveringsmåte, neonatal vekt, Apgar-score og navleblodgassverdier (oppnådd som en del av rutinemessig behandling), total dose epidural bupivakain og andre lokalbedøvelsesmidler, total dose epidural fentanyl, antall PCEA-boluser og antall manuelle boluser (av anestesilege).

Tilfeller vil bli ekskludert fra dataanalyse hvis CSE-analgesi ikke utføres, hvis det ikke er analgesi (VAS > 10 mm) 10 minutter etter den intratekale injeksjonen (svikt i CSE-teknikken), hvis cervikal dilatasjon er 8 cm innen 60 minutter etter intratekal injeksjon , eller hvis pasienten har keisersnitt. Disse sakene vil bli rapportert.

Studie 2: Kvalifiserte kvinner innlagt på arbeids- og fødselsenheten ved Prentice Women's Hospital for planlagt keisersnitt vil bli kontaktet for studiedeltakelse umiddelbart etter den rutinemessige preanestetiske evalueringen. Dette skjer kort tid etter innleggelse på Arbeids- og leveringsenheten. Kvinner som godtar å delta vil gi skriftlig, informert samtykke på dette tidspunktet.

Venøst ​​blod vil bli innhentet for genetisk analyse av 118-posisjonen til µ-opioidreseptorgenet kort tid etter at forsøkspersonen samtykker til studiedeltakelse, enten gjennom et intravenøst ​​kateter plassert for rutinemessig intravenøs tilgang for fødsel og fødsel, eller gjennom en ny venepunktur. Totalt 10 mL blod samles inn i to 5 mL EDTA-rør. Rørene vil bli gruppert, kodet og lagret i et 4oC kjøleskap til de sendes (1 gang/måned) til laboratoriet til Dr. J. L. Blouin, omsorg for Dr. Landau, ved Hospitaux Universitaires de Geneve. Genetisk analyse vil bli utført som beskrevet nedenfor. Rutinemessig aspirasjonsprofylakse vil bli administrert (intravenøs ranitidin og metoklopramid, og peroralt antacida). Spinalanestesi vil bli initiert i sittende stilling på rutinemessig måte med bupivakain 12 mg (1,6 ml 0,75 % hyperbar bupivakain), fentanyl 15 µg og morfin 150 mikrogram. Pasienter vil bli plassert i liggende venstre livmor forskyvningsposisjon umiddelbart etter den intratekale injeksjonen. Nivået av cephalad sensorisk blokade vil bli bestemt 30 minutter etter den intratekale injeksjonen med von Frye-hår. Personer med et sensorisk nivå under T6, eller de som krever intraoperativt systemisk opioidtilskudd, vil bli ekskludert fra videre studiedeltakelse.

I PACU og i 24 timer etter operasjonen, vil pasientene få ibuprofen 600 mg po 6 time i henhold til standard protokoll. Pasienter kan be om redningsanalgesi hvis de opplever ubehag. Redningsmedisin vil bestå av hydrokodon 10 mg pluss paracetamol 325 mg per os. En ekstra dose hydrokodon 10 mg pluss paracetamol 325 mg vil gis etter 1 time dersom smertene ikke er lindret. Dette er rutinemessige orale smertestillende medisiner for postoperativ keisersnitt. Det vil bli skrevet standardbestillinger for overvåking av sedasjon og respirasjonsfrekvens, og behandling av bivirkninger (kvalme, oppkast, kløe og respirasjonsdepresjon).

Den primære utfallsvariabelen er mengden redningsmorfinekvivalent analgesi som kreves i 24 timer etter den intratekale morfininjeksjonen.18 Tidspunktet for første anmodning om redningsanalgesi vil bli notert, og VAS vil bli bestemt på tidspunktet for forespørsel om redningsanalgesi. I tillegg vil den fødende bli bedt om å gi en VAS for smerte 4, 8, 12, 18 og 24 timer etter den intratekale injeksjonen. Tilstedeværelsen av pruritus (ingen, mild, moderat, alvorlig), kvalme (ingen, mild, moderat eller alvorlig) og oppkast (ja, nei) vil bli bestemt 4 og 24 timer etter den intratekale injeksjonen.

Studien avsluttes 24 timer etter den intratekale injeksjonen. På dette tidspunktet vil forsøkspersonen bli spurt om hennes tilfredshet med postoperativ analgesi (100 mm skala, 0 mm = ikke fornøyd i det hele tatt, 100 mm = veldig fornøyd). Ytterligere analgesi vil ikke bli diktert av studieprotokollen.

Følgende data vil bli samlet inn: mors alder, høyde, vekt, rase (selvbeskrevet), krav om supplerende intraoperativ sedasjon, neonatal vekt, intra- eller postoperativ behandling for kløe, kvalme eller oppkast. I tillegg til tiden til første forespørsel om supplerende oral analgesi, vil følgende bli registrert: dosekrav til supplement analgesi (antall acetaminophen/hydrokodontabletter) 4, 8, 12, 18 og 24 timer etter den intratekale injeksjonen.

DNA-innsamling: Perifert blod vil bli samlet inn i 2 5 ml EDTA-rør (totalt 10 ml). DNA vil bli fremstilt ved ikke-fenoliske metoder ved bruk av Puregene Blood Extraction Kit (Gentra, Minneapolis, MN) og testet for molekylvekt på gelelektroforese og renhetskvalitet ved optisk densitometri-mål (forhold 260/280 nm).

SNP-genotyping: For identifisering av allelfordeling av A118G SNP, vil 20-60 ng DNA fra individer først bli amplifisert ved PCR (på termosykler-apparater utstyrt med en 96-brønns mikrotiterplateblokk) ved bruk av primere designet i nærheten av SNP-ene . SNP vil deretter genotypes i amplifiserte produkter ved minisekvensering (Pyrosequencing).

Pyrosequencing: PCR ved bruk av cDNA-spesifikke primere (som spenner over et intron i genomisk DNA), hvor forward-primeren er merket med 5'-biotin utføres under standardbetingelser, og produktet analyseres ved Pyrosequencing-metoden. Kort fortalt er en intern primer designet to nukleotider før mutasjonsstedet, slik at de to mRNA-populasjonene kan analyseres ved å kvantifisere de relative mengder av hver allel som er tilstede i PCR-produktet. DNA fra normale og berørte forsøkspersoner brukes som kontroller.

PCR-produkter immobiliseres med Dynabeads (Dynal, Oslo, Norge) ved en 15 min, 65 oC inkubering i en buffer som inneholder 10 mM Tris-HCl, 2 M NaCl, 1 mM EDTA og 0,1 % Tween 20. PCR-produkter fjernes deretter fra løsning ved bruk av magnetisk separasjon, denatureres med NaOH 0,5 M og vaskes med 200 mM Tris-acetat, 50 mM MgAc2. Det gjenværende enkelttrådede DNAet hybridiseres deretter med den interne 'sekvenserings'-primeren, ved å varme blandingen til 80oC og sakte avkjøle den til romtemperatur. De neste enzym- og substratblandingene tilsettes automatisk til hver brønn, og reaksjonene fortsetter ved 28oC, ved sekvensiell tilsetning av enkeltnukleotider i en forhåndsbestemt rekkefølge. Luciferase-topphøyder er proporsjonale med antall nukleotidinkorporeringer, som har vist seg å være svært kvantitative (5 % feilrate) i en rekke eksperimentelle innstillinger.

Kodede DNA-prøver vil bli lagret i Dr. Blouins laboratorium. Ingen ytterligere sekvensering vil bli gjort med mindre forsøkspersonene signerte samtykkeskjemaet for videre fremtidige studier.