救急室における ACS 患者の評価における CMR

バックグラウンド

不安定狭心症（UA）および非ST上昇心筋梗塞（NSTEMI）は、急性冠症候群の重篤な形態です1。 これらには、迅速な臨床評価、診断、治療的介入が必要です。 診断の遅れや治療の遅れは、心室不整脈、心不全、心臓突然死などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 NSTEMIでは、診断までの時間の遅れが、回復可能な心筋の不可逆的な損失につながる可能性があります。

UA/NSTEMI 患者の管理に関する米国心臓協会の現在の推奨事項は、患者の症状、ECG 変化、血清マーカー (トロポニン) に基づいています 1。 診断と治療のアルゴリズムは、トロポニン陽性および/または進行中の ECG 変化を示す患者にとっては簡単です。ただし、胸痛を呈しているが、診断用の心電図変化やトロポニンが陰性でない患者では、最大 8 時間の遅延が発生します (図 1)。 この期間中、変化を観察するために心電図検査を繰り返すことが推奨され、トロポニン検査は 8 時間後に再度行われます。

この診断と治療の遅れは、心臓 MRI を利用した UA/NSTEMI の診断によって短縮される可能性があります。

MRI が UA/NSTEMI を診断し除外できることを裏付ける証拠が増えてきています。

2003 年に、Kwong らは、CMR が救急室での急性冠症候群の検出に高い感度と特異性を備えているだけでなく、ECG、トロポニン、TIMI リスク スコアと比較して急性冠症候群の最も強力な予測因子であることを示すことができました。 ≧3。 この方法は、胸痛を訴えて救急室に運ばれる患者のトリアージに適していると思われた。非常に安全であることも判明しました2。 別の研究で、Pleinらは、胸痛を訴えて救急外来を訪れた患者において冠動脈疾患を高感度かつ特異的に診断するのにCMRが有用である可能性があることを発見した3。 さらに、トロポニン検査が陰性で急性冠症候群が除外され、胸痛を訴えてERを受診した患者において、灌流欠損が陽性であった場合、アデノシンストレスCMR研究は有害転帰の非常に強力な予測因子であることが最近示された。灌流欠損が見つからなかった場合の強力な陰性予測因子4。

CMR は、たとえその病変が心筋組織の 2 グラム未満に影響を与えたとしても、不可逆的な心筋損傷を視覚化することができます5。 私たち自身のデータは、急性浮腫の検出のための T2 強調イメージングを不可逆的な傷害のイメージングと組み合わせて使用​​すると、CMR が急性心筋梗塞を診断するための正確なツールであることを示しています6。また、不可逆的な心筋損傷は梗塞後 1 時間以内に検出できることも示しました 7。

CMR は UA/NSTEMI を診断できることが示されている 2、3 だけでなく、優れた陰性的中率および予後値で UA/NSTEMI を除外できることが示されている 4 が、CMR が診断までの時間の短縮につながるかどうかは示されていない。 また、CMR を診断経路に組み込むことが費用効率が高いかどうかもまだ研究されていません。

仮説：

心臓 MRI は、UA/NSTEMI の鑑別診断があり、最初の ECG 検査やトロポニン検査では診断がつかなかった患者において、急性冠症候群の診断までの時間を短縮できます。

診断経路への CMR の導入はコスト効率が高くなります。

方法:

最初の急性冠症候群を示唆する胸痛を訴えてERに入院した患者を検査します。 最初の ECG 検査とトロポニン検査で結論が出ず、患者が 2 回目のトロポニン検査を待つ必要がある場合は、UA/NSTEMI を診断するために緊急の CMR 研究が実行されます (図 2 を参照)。

時間は、最初のトロポニン テストから 2 回目の決定的なトロポニン テストまでの時間 (制御変数) が測定されます。 最初のトロポニン検査から CMR 検査の結果までの時間も測定されます (検査変数)。

CMR 研究が陰性の患者では、CMR 研究はストレス灌流研究によって延長され、トロポニンが最初に陰性になった時点からストレス テストの結果 (テスト変数) までの時間が測定されます。 2 回目のトロポニンが陰性を示し、さらなる診断精密検査（CMR 検査とは独立）のために従来の負荷試験が予定されている患者では、最初のトロポニンから負荷試験の結果までの時間が測定されます。

CMR 研究は、評価するために実行されます。

1. LV機能（グローバルおよびリージョナル機能）
2. 心筋浮腫
3. 安静時の心筋灌流
4. 心筋梗塞
5. 上記のすべてが病理学的結果を示さない場合: アデノシンストレス灌流

CMR 研究には次のプロトコルが使用されます。

• ローカライザー
• 複数の長軸での LV 機能
• 3 つの短軸ビューでの T2w STIR
• 3 つの短軸ビューでの大胆な研究
• 3 つの長軸ビューと 1 つの短軸ビューでの安静時灌流研究
• 後期増強研究
• 上記のすべてで病理学的結果が示されない場合: 3 つの長軸ビューと 1 つの短軸ビューでのアデノシンによるストレス灌流研究

以下のいずれか 1 つ以上が存在する場合、この研究は急性冠症候群について陽性と評価されます。

• 局所壁運動異常（後期増強がある場合：正のSTIRを伴う局所壁運動異常、または後期増強領域を超える局所壁運動異常）
• STIR 画像上の局所心筋浮腫
• 局所灌流欠損（後期造影がある場合：後期造影領域を超える局所灌流欠損）
• 実施した場合: ストレス誘発性の灌流障害

以下の基準が満たされる場合、CMR 研究は冠動脈疾患について陽性となりますが、急性冠症候群はありません。

- STIR で対応する高信号を伴わない後期増強、および後期増強領域に相当するがそれを超えない局所的な壁運動異常の有無にかかわらず

この研究の対象基準:

1. 18歳以上、インフォームドコンセントが得られている
2. 冠状動脈疾患を示唆する胸痛、および TIMI リスク スコアから少なくとも 1 ポイント以上 (TIMI スコア ≥2)
3. トロポニンは 1 回目の描画ではマイナスです。緊急治療室の医師の裁量に基づいて、2 回目のトロポニンの抽選が指示され、保留中です。

除外基準:

1. ECG 上の ST 上昇、新しい Q 波または動的な ST セグメントの変化、第 2 度または第 3 度の AV ブロック
2. 不安定な患者
3. 3か月以内のPCIまたは心筋梗塞
4. MRI イメージングを妨げる強磁性体 (ペースメーカー、除細動器、脳動脈瘤クリップ、目の金属、インシュリン ポンプ、神経刺激装置、蝸牛インプラントなど)
5. 妊娠
6. 極度の閉所恐怖症
7. 喘息
8. 平らに横たわることができない

エンドポイント:

プライマリエンドポイント:

の違い

1. 最初のトロポニン陰性からCMR研究報告書の発行までに測定された診断までの時間、および
2. 最初のトロポニン陰性から 2 回目のトロポニン検査結果の公表までの診断までの時間

二次エンドポイント:

1. 侵襲的冠動脈造影の決定までの時間の違いに基づく

   1. CMR テストに基づく意思決定までの時間と
   2. CMRの結果が無視され、2回目のトロポニン検査に基づいて決定が行われた場合、決定までの時間

2. UA/NSTEMI の陰性診断を受けた患者において、以下の基準に基づいて患者の退院を決定するまでの時間の差

   1. CMR検査が陰性だった場合に決定するまでの時間
   2. CMR検査が無視され、2回目のトロポニン陰性±2回目のストレス検査陰性に基づいて決定がなされた場合の決定までの時間
3. 1 と 2 については、CMR を含む、または除く診断アルゴリズムにかかる病院の総コストを評価し、CMR、その他の診断検査、入院期間のコストを考慮して、コスト分析が実行されます。