CMR nella valutazione del paziente con SCA in Pronto Soccorso

Sfondo

L'angina instabile (UA) e l'infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) sono forme gravi di sindromi coronariche acute1. Richiedono una rapida valutazione clinica, diagnosi e intervento terapeutico. Un ritardo nella diagnosi e un ritardo nel trattamento possono portare a gravi complicanze come aritmie ventricolari, scompenso cardiaco e morte cardiaca improvvisa. In NSTEMI, il ritardo nella diagnosi potrebbe portare alla perdita irreversibile del miocardio salvabile.

Le attuali raccomandazioni dell'American Heart Association per la gestione dei pazienti con UA/NSTEMI si basano sui sintomi del paziente, sulle alterazioni dell'ECG e sui marcatori sierici (troponina) 1. L'algoritmo per la diagnosi e la terapia è semplice per i pazienti che presentano troponina positiva e/o alterazioni dell'ECG in corso; tuttavia, si verifica un ritardo fino a 8 ore in un paziente che presenta dolore toracico, ma senza alterazioni ECG diagnostiche e troponine negative (figura 1). Durante questo periodo, si consiglia di ripetere gli ECG per osservare i cambiamenti e il test della troponina verrà ripetuto dopo 8 ore.

Questo ritardo nella diagnosi e nel trattamento potrebbe essere abbreviato dalla diagnosi di UA/NSTEMI con l'ausilio della risonanza magnetica cardiaca.

Un numero crescente di prove supporta la capacità della risonanza magnetica di diagnosticare ed escludere UA/NSTEMI:

Nel 2003, Kwong et al hanno potuto dimostrare che la CMR non solo ha un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento di sindromi coronariche acute nel pronto soccorso, ma era anche il più forte predittore di sindromi coronariche acute rispetto a ECG, troponina e un punteggio di rischio TIMI ≥3. La metodica è apparsa idonea per il triage di pazienti che si presentano con dolore toracico al Pronto Soccorso; è risultato essere anche molto sicuro2. In un altro studio, Plein et al hanno scoperto che la CMR potrebbe essere utile per diagnosticare la malattia coronarica con elevata sensibilità e specificità nei pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con dolore toracico3. Inoltre, è stato recentemente dimostrato che nei pazienti che si presentavano al Pronto Soccorso con dolore toracico, nei quali i test della Troponina negativi avevano escluso una sindrome coronarica acuta, uno studio CMR da stress adenosina era un potente predittore di esiti avversi se positivo per i deficit di perfusione, e un potente predittore negativo se non sono stati trovati deficit di perfusione4.

La CMR può visualizzare un danno miocardico irreversibile, anche se tali lesioni interessano meno di 2 grammi di tessuto miocardico5. I nostri dati mostrano che la CMR è uno strumento accurato per diagnosticare gli infarti miocardici acuti, quando l'imaging pesato in T2 per la rilevazione dell'edema acuto viene utilizzato in combinazione con l'imaging per lesioni irreversibili6; abbiamo anche dimostrato che il danno miocardico irreversibile può essere rilevato non appena 1 ora dopo l'infarto7.

Sebbene sia stato dimostrato che il CMR può diagnosticare UA/NSTEMI2, 3 così come escludere quelli con un eccellente valore predittivo e prognostico negativo4, non è stato dimostrato se il CMR possa portare a una riduzione del tempo alla diagnosi. Inoltre, non è stato ancora studiato se l'incorporazione della CMR nel percorso diagnostico sarebbe conveniente o meno.

Ipotesi:

La RM cardiaca può accorciare il tempo per la diagnosi di sindromi coronariche acute in pazienti che presentano una diagnosi differenziale di UA/NSTEMI, nei quali l'ECG iniziale e i test della troponina non sono diagnostici.

L'implementazione della CMR nel percorso diagnostico è conveniente.

Metodi:

Esamineremo pazienti ricoverati al pronto soccorso con dolore toracico indicativo di una prima sindrome coronarica acuta. Se i test iniziali dell'ECG e della troponina non sono conclusivi e il paziente deve attendere un secondo test della troponina, verrà eseguito uno studio CMR urgente per diagnosticare UA/NSTEMI (vedere figura 2).

Il tempo verrà misurato dal test iniziale della troponina al secondo test decisivo della troponina (variabile di controllo). Verrà misurato anche il tempo dal primo test della Troponina al risultato del test CMR (variabile del test).

Nei pazienti con uno studio CMR negativo, lo studio CMR sarà esteso da uno studio di perfusione da stress e il tempo sarà misurato dalla prima troponina negativa al risultato dello stress test (variabile del test). Nei pazienti in cui la seconda Troponina risulta negativa, ed è previsto uno stress test convenzionale per un ulteriore work-up diagnostico (indipendente dal test CMR), verrà misurato il tempo che intercorre tra la prima Troponina e il risultato dello stress test.

Lo studio CMR sarà eseguito per valutare

1. Funzione VS (funzione globale e regionale)
2. Edema miocardico
3. Perfusione miocardica a riposo
4. Infarto miocardico
5. Se tutto quanto sopra non mostra alcun risultato patologico: perfusione da stress adenosina

Per lo studio CMR verrà utilizzato il seguente protocollo:

• Localizzatore
• Funzione VS in più assi lunghi
• T2w STIR in 3 viste ad asse corto
• Studio BOLD in 3 viste ad asse corto
• Studio della perfusione a riposo in 3 assi lunghi e 1 asse corto
• Studio del potenziamento tardivo
• Se tutto quanto sopra non mostra alcun risultato patologico: studio di stress perfusion con adenosina in 3 assi lunghi e 1 asse corto viste

Lo studio sarà valutato positivo per una sindrome coronarica acuta se sarà presente uno o più dei seguenti:

• Anomalia del movimento parietale regionale (in presenza di enhancement tardivo: anomalia del movimento parietale regionale in concomitanza con STIR positivo o anomalia del movimento parietale regionale che supera l'area di enhancement tardivo)
• Edema miocardico regionale sulle immagini STIR
• Deficit di perfusione regionale (in presenza di enhancement tardivo: deficit di perfusione regionale eccedente l'area di enhancement tardivo)
• Se eseguito: deficit di perfusione indotto dallo stress

Lo studio CMR sarà positivo per malattia coronarica, ma senza sindrome coronarica acuta, quando saranno soddisfatti i seguenti criteri:

- Enhancement tardivo senza segnale alto corrispondente su STIR e con o senza un'anomalia del movimento parietale regionale corrispondente ma non superiore all'area dell'enhancement tardivo

Criteri di inclusione per questo studio:

1. 18+ anni di età, consenso informato ottenuto
2. Dolore toracico, indicativo di malattia coronarica, più almeno un punto in più dal punteggio di rischio TIMI (punteggio TIMI ≥2)
3. La troponina è negativa alla prima estrazione; a discrezione del Medico del Pronto Soccorso, è indicata e pendente una seconda estrazione di Troponina

Criteri di esclusione:

1. Sopraslivellamento ST su ECG, nuove onde Q o cambiamenti dinamici del segmento ST, blocco AV di 2° o 3° grado
2. Pazienti instabili
3. PCI o infarto del miocardio entro 3 mesi
4. Oggetti ferromagnetici che precludono l'imaging MRI (ad esempio, pacemaker, defibrillatore, clip per aneurisma cerebrale, metallo negli occhi, pompe per insulina, stimolatori neurali, impianti coclea)
5. Gravidanza
6. Claustrofobia estrema
7. Asma
8. Incapacità di sdraiarsi

Endpoint:

Endpoint primario:

La differenza tra

1. il tempo alla diagnosi, misurato dalla prima troponina negativa alla pubblicazione del rapporto dello studio CMR e
2. il Tempo alla diagnosi, misurato dalla prima Troponina negativa alla pubblicazione del risultato del secondo test Troponina

Endpoint secondari:

1. La differenza nel tempo per la decisione per l'angiografia coronarica invasiva, basata su

   1. tempo per prendere una decisione in base al test CMR rispetto a
   2. tempo per decidere se il risultato CMR viene trascurato e la decisione viene presa in base al secondo test della troponina

2. Nei pazienti con diagnosi negativa di UA/NSTEMI, la differenza nel tempo necessario alla decisione di dimettere il paziente dall'ospedale, sulla base di

   1. tempo alla decisione sulla base di un test CMR negativo
   2. tempo per decidere se il test CMR viene trascurato e la decisione viene presa sulla base di un secondo troponina negativo ± un secondo stress test negativo
3. Per 1 e 2, verrà eseguita un'analisi dei costi, valutando i costi ospedalieri totali per algoritmi diagnostici inclusi ed esclusi CMR e prendendo in considerazione i costi per CMR, altri test diagnostici e durata della degenza ospedaliera.