CMR i vurdering av pasient med ACS på legevakten

Bakgrunn

Ustabil angina (UA) og myokardinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI) er alvorlige former for akutte koronare syndromer1. De krever rask klinisk vurdering, diagnose og terapeutisk intervensjon. En forsinkelse i diagnosen og en forsinkelse i behandlingen kan føre til alvorlige komplikasjoner som ventrikulære arytmier, hjertesvikt og plutselig hjertedød. Ved NSTEMI kan tidsforsinkelse til diagnose føre til irreversibelt tap av myokard som kan reddes.

De nåværende anbefalingene fra American Heart Association for behandling av pasienter med UA/NSTEMI er avhengig av pasientens symptomer, EKG-forandringer og serummarkører (Troponin) 1. Algoritmen for diagnose og terapi er enkel for pasienter med positive Troponin og/eller pågående EKG-endringer; Imidlertid oppstår det en forsinkelse på opptil 8 timer hos en pasient med brystsmerter, men uten diagnostiske EKG-forandringer og negative troponiner (figur 1). I løpet av denne perioden anbefales gjentatte EKGer for å observere endringer, og Troponin-testen vil bli gjentatt etter 8 timer.

Denne forsinkelsen i diagnose og behandling kan forkortes med diagnosen UA/NSTEMI ved hjelp av hjerte-MR.

En voksende mengde bevis støtter MRs evne til å diagnostisere og utelukke UA/NSTEMI:

I 2003 kunne Kwong et al vise at CMR ikke bare har høy sensitivitet og spesifisitet for å oppdage akutte koronare syndromer på legevakten, men det var også den sterkeste prediktoren for akutte koronare syndromer sammenlignet med EKG, Troponin og en TIMI risikoscore. ≥3. Metoden virket egnet for triagering av pasienter med brystsmerter til legevakten; det ble også funnet å være svært trygt2. I en annen studie fant Plein et al at CMR kan være nyttig for å diagnostisere koronararteriesykdom med høy sensitivitet og spesifisitet hos pasienter som kommer til legevakten med brystsmerter3. Videre ble det nylig vist at hos pasienter som oppsøkte akuttmottaket med brystsmerter, hvor negative Troponin-tester hadde utelukket et akutt koronarsyndrom, var en adenosin-stress-CMR-studie en svært kraftig prediktor for uønskede utfall hvis positive for perfusjonsmangel, og en kraftig negativ prediktor hvis ingen perfusjonsunderskudd ble funnet4.

CMR kan visualisere irreversibel myokardskade, selv om disse lesjonene påvirker så lite som mindre enn 2 gram myokardvev5. Våre egne data viser at CMR er et nøyaktig verktøy for å diagnostisere akutte hjerteinfarkter, når T2-veid avbildning for påvisning av akutt ødem brukes i forbindelse med avbildning for irreversibel skade6; vi viste også at irreversibel myokardskade kan oppdages så snart som 1 time etter infarkt7.

Selv om det er vist at CMR kan diagnostisere UA/NSTEMI2, 3 samt utelukke de med en utmerket negativ prediktiv og prognostisk verdi4, er det ikke vist om CMR kan føre til en forkorting av tid til diagnose. Det har heller ikke blitt studert ennå, hvorvidt inkorporering av CMR i den diagnostiske veien vil være kostnadseffektiv eller ikke.

Hypotese:

Hjerte-MR kan forkorte tiden til diagnose av akutte koronare syndromer hos pasienter med en differensialdiagnose av UA/NSTEMI, hvor de første EKG- og Troponin-testene er ikke-diagnostiske.

Implementeringen av CMR i den diagnostiske veien er kostnadseffektiv.

Metoder:

Vi vil undersøke pasienter innlagt på akuttmottaket med brystsmerter som tyder på et første akutt koronarsyndrom. Hvis de innledende EKG- og Troponin-testene ikke er konklusive og pasienten skal vente på en andre Troponin-test, vil en hastestudie med CMR bli utført for å diagnostisere UA/NSTEMI (se figur 2).

Tiden vil bli målt fra den første Troponin-testen til den andre avgjørende Troponin-testen (kontrollvariabel). Tiden vil også bli målt fra den første Troponin-testen til resultatet av CMR-testen (testvariabel).

Hos pasienter med negativ CMR-studie vil CMR-studien utvides med en stressperfusjonsstudie, og tiden måles fra første negative Troponin til resultatet av stresstesten (testvariabel). Hos pasienter der det andre Troponin returnerer negativt, og en konvensjonell stresstest er planlagt for videre diagnostisk opparbeidelse (uavhengig av CMR-testen), vil tiden fra den første Troponin til resultatet av stresstesten bli målt.

CMR-studien vil bli utført for å vurdere

1. LV-funksjon (global og regional funksjon)
2. Myokardødem
3. Myokardperfusjon i hvile
4. Hjerteinfarkt
5. Hvis alle de ovennevnte ikke viser noe patologisk resultat: adenosin stress perfusjon

Følgende protokoll vil bli brukt for CMR-studien:

• Lokalisator
• LV-funksjon i flere langakser
• T2w RØR i 3 kortaksevisninger
• FET studie i 3 kortaksevisninger
• Hvileperfusjonsstudie i 3 lange akser og 1 kortaksevisning
• Sen forbedringsstudie
• Hvis alt det ovennevnte ikke viser noe patologisk resultat: stressperfusjonsstudie med adenosin i 3 lange akser og 1 kort akse

Studien vil bli vurdert som positiv for et akutt koronarsyndrom hvis ett eller flere av følgende vil være tilstede:

• Regional abnormitet i veggbevegelse (i nærvær av sen forsterkning: regional abnormitet i veggbevegelse i forbindelse med positiv STIR, eller regional abnormitet i veggbevegelse som overskrider området for sen forsterkning)
• Regionalt myokardødem på STIR-bildene
• Regionalt perfusjonsunderskudd (i nærvær av sen forsterkning: regionalt perfusjonsunderskudd som overstiger området for sen forsterkning)
• Hvis utført: stressindusert perfusjonsunderskudd

CMR-studien vil være positiv for koronarsykdom, men uten akutt koronarsyndrom, når følgende kriterier vil være oppfylt:

- Sen forbedring uten tilsvarende høyt signal på STIR, og med eller uten en regional veggbevegelsesavvik som tilsvarer, men ikke overskrider området for sen forbedring

Inkluderingskriterier for denne studien:

1. 18+ år, informert samtykke innhentet
2. Brystsmerter, som tyder på koronararteriesykdom, pluss minst ett poeng til fra TIMI-risikoskåren (TIMI-score ≥2)
3. Troponin er negativ på 1. uavgjort; basert på legevaktlegens skjønn, er en 2. Troponin-trekning indikert og venter

Ekskluderingskriterier:

1. ST elevasjon på EKG, nye Q-bølger eller dynamiske ST-segmentendringer, 2. eller 3. grads AV-blokk
2. Ustabile pasienter
3. PCI eller hjerteinfarkt innen 3 måneder
4. Ferromagnetiske objekter som utelukker MR-avbildning (f.eks. pacemaker, defibrillator, cerebral aneurismeklips, metall i øyet, insulinpumper, nevrale stimulatorer, cochleaimplantater)
5. Svangerskap
6. Ekstrem klaustrofobi
7. Astma
8. Manglende evne til å ligge flatt

Endepunkter:

Primært endepunkt:

Forskjellen mellom

1. Tiden til diagnose, målt fra det første negative Troponin til publisering av CMR-studierapporten og
2. Tiden til diagnose, målt fra det første negative Troponin til publisering av resultatet av den andre Troponin-testen

Sekundære endepunkter:

1. Forskjellen i tid til beslutning for invasiv koronar angiografi, basert på

   1. tid til beslutning basert på CMR-testen kontra
   2. tid til avgjørelse hvis CMR-resultatet blir neglisjert og beslutningen tas basert på den andre Troponin-testen

2. Hos pasienter med negativ diagnose UA/NSTEMI er forskjellen i tid til beslutning om å skrive ut pasienten fra sykehuset, ut fra

   1. tid til beslutning basert på en negativ CMR-test
   2. tid til avgjørelse hvis CMR-testen blir neglisjert og beslutningen er tatt basert på en andre negativ Troponin ± en andre negativ stresstest
3. For 1 og 2 vil det bli utført en kostnadsanalyse som vurderer totale sykehuskostnader for diagnostiske algoritmer inkludert og ekskludert CMR, og tar hensyn til kostnader for CMR, andre diagnostiske tester og varighet av sykehusopphold.