CMR i vurderingen af ​​patient med ACS på skadestuen

Baggrund

Ustabil angina (UA) og myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI) er alvorlige former for akutte koronare syndromer1. De kræver hurtig klinisk vurdering, diagnose og terapeutisk intervention. En forsinkelse i diagnosen og en forsinkelse i behandlingen kan føre til alvorlige komplikationer såsom ventrikulære arytmier, hjertesvigt og pludselig hjertedød. Ved NSTEMI kan tidsforsinkelse til diagnose føre til irreversibelt tab af myokardium, der kan reddes.

De nuværende anbefalinger fra American Heart Association til behandling af patienter med UA/NSTEMI afhænger af patientens symptomer, EKG-ændringer og serummarkører (Troponin) 1. Algoritmen til diagnose og terapi er ligetil for patienter, der præsenterer positivt Troponin og/eller igangværende EKG-ændringer; dog forekommer en forsinkelse på op til 8 timer hos en patient med brystsmerter, men uden diagnostiske EKG-ændringer og negative troponiner (figur 1). I denne periode anbefales gentagne EKG'er for at observere ændringer, og Troponin-testen vil blive gentaget efter 8 timer.

Denne forsinkelse i diagnose og behandling kan forkortes af diagnosen UA/NSTEMI ved hjælp af hjerte-MR.

En voksende mængde af beviser understøtter MRI's evne til at diagnosticere og udelukke UA/NSTEMI:

I 2003 kunne Kwong et al vise, at CMR ikke kun har en høj sensitivitet og specificitet til påvisning af akutte koronare syndromer på skadestuen, men det var også den stærkeste forudsigelse for akutte koronare syndromer sammenlignet med EKG, Troponin og en TIMI-risikoscore. ≥3. Metoden så ud til at være egnet til triage af patienter, der præsenterede sig med brystsmerter på skadestuen; det viste sig også at være meget sikkert2. I en anden undersøgelse fandt Plein et al, at CMR kunne være nyttig til at diagnosticere koronararteriesygdom med høj sensitivitet og specificitet hos patienter, der kommer på skadestuen med brystsmerter3. Desuden blev det for nylig vist, at hos patienter, der kom til skadestuen med brystsmerter, hvor negative Troponin-test havde udelukket et akut koronarsyndrom, var en adenosin-stress-CMR-undersøgelse en meget stærk forudsigelse af uønskede resultater, hvis de var positive for perfusionsunderskud, og en kraftig negativ forudsigelse, hvis der ikke blev fundet perfusionsunderskud4.

CMR kan visualisere irreversibel myokardieskade, selvom disse læsioner påvirker så lidt som mindre end 2 gram myokardievæv5. Vores egne data viser, at CMR er et præcist værktøj til at diagnosticere akutte myokardieinfarkter, når T2-vægtet billeddannelse til påvisning af akut ødem anvendes i forbindelse med billeddiagnostik for irreversibel skade6; vi viste også, at irreversibel myokardieskade kan påvises allerede 1 time efter infarkt7.

Selvom det er vist, at CMR kan diagnosticere UA/NSTEMI2, 3 samt udelukke dem med en fremragende negativ prædiktiv og prognostisk værdi4, er det ikke blevet vist, om CMR kan føre til en afkortning af diagnosticeringstiden. Det er heller ikke blevet undersøgt endnu, hvorvidt inkorporering af CMR i den diagnostiske vej ville være omkostningseffektiv.

Hypotese:

Hjerte-MR kan forkorte tiden til diagnosticering af akutte koronare syndromer hos patienter med en differentialdiagnose af UA/NSTEMI, hvor de indledende EKG- og Troponin-test er ikke-diagnostiske.

Implementeringen af ​​CMR i den diagnostiske vej er omkostningseffektiv.

Metoder:

Vi vil undersøge patienter indlagt på skadestuen med brystsmerter, der tyder på et første akut koronarsyndrom. Hvis de indledende EKG- og Troponin-tests ikke er konklusive, og det er meningen, at patienten skal vente på en anden Troponin-test, vil der blive udført en akut CMR-undersøgelse for at diagnosticere UA/NSTEMI (se figur 2).

Tiden vil blive målt fra den indledende Troponin-test til den anden afgørende Troponin-test (kontrolvariabel). Tiden vil ligeledes blive målt fra den første Troponin-test til resultatet af CMR-testen (testvariabel).

Hos patienter med et negativt CMR-studie vil CMR-studiet blive udvidet med et stressperfusionsstudie, og tiden vil blive målt fra første negative Troponin til resultatet af stresstesten (testvariabel). Hos patienter, hvor den anden Troponin vender tilbage negativ, og en konventionel stresstest er planlagt til yderligere diagnostisk oparbejdning (uafhængig af CMR-testen), vil tiden fra den første Troponin til resultatet af stresstesten blive målt.

CMR-undersøgelsen vil blive udført for at vurdere

1. LV-funktion (global og regional funktion)
2. Myokardieødem
3. Myokardieperfusion i hvile
4. Myokardieinfarkt
5. Hvis alt ovenstående ikke viser noget patologisk resultat: adenosin stress perfusion

Følgende protokol vil blive brugt til CMR-undersøgelsen:

• Localizer
• LV-funktion i flere lange akser
• T2w RØR i 3 kortaksede visninger
• FED undersøgelse i 3 kortaksede visninger
• Hvileperfusionsundersøgelse i 3 lange akser og 1 kort akse
• Sen forbedringsstudie
• Hvis alt ovenstående ikke viser noget patologisk resultat: stressperfusionsundersøgelse med adenosin i 3 lange akser og 1 kortaksevisninger

Undersøgelsen vil blive vurderet som positiv for et akut koronarsyndrom, hvis et eller flere af følgende vil være til stede:

• Regional vægbevægelsesabnormitet (i tilfælde af sen forstærkning: regional vægbevægelsesabnormitet i forbindelse med positiv STIR, eller regional vægbevægelsesabnormitet, der overstiger området for sen forstærkning)
• Regionalt myokardieødem på STIR-billederne
• Regionalt perfusionsunderskud (i tilfælde af sen forstærkning: regionalt perfusionsunderskud, der overstiger området for sen forstærkning)
• Hvis udført: stress-induceret perfusionsunderskud

CMR-studiet vil være positivt for koronararteriesygdom, men uden akut koronarsyndrom, når følgende kriterier vil være opfyldt:

- Sen forstærkning uden tilsvarende højt signal på STIR og med eller uden en regional vægbevægelsesabnormitet svarende til, men ikke overskrider området for sen forbedring

Inklusionskriterier for denne undersøgelse:

1. 18+ år, informeret samtykke indhentet
2. Brystsmerter, der tyder på koronararteriesygdom, plus mindst et point mere fra TIMI-risikoscore (TIMI-score ≥2)
3. Troponin er negativ ved 1. uafgjort; baseret på skadestuelægens skøn, er en 2. Troponin-lodtrækning angivet og afventer

Eksklusionskriterier:

1. ST elevation på EKG, nye Q-bølger eller dynamiske ST-segmentændringer, 2. eller 3. grads AV-blok
2. Ustabile patienter
3. PCI eller myokardieinfarkt inden for 3 måneder
4. Ferromagnetiske objekter, der udelukker MRI-billeddannelse (f.eks. pacemaker, defibrillator, cerebral aneurismeklemme, metal i øjet, insulinpumper, neurale stimulatorer, cochleaimplantater)
5. Graviditet
6. Ekstrem klaustrofobi
7. Astma
8. Manglende evne til at ligge fladt

Slutpunkter:

Primært slutpunkt:

Forskellen på

1. Tiden til diagnose, målt fra den første negative Troponin til offentliggørelsen af ​​CMR-undersøgelsesrapporten og
2. Tiden til diagnose, målt fra den første negative Troponin til offentliggørelsen af ​​resultatet af den anden Troponin-test

Sekundære endepunkter:

1. Forskellen i tid til beslutning for invasiv koronar angiografi, baseret på

   1. tid til beslutning baseret på CMR-testen versus
   2. tid til beslutning, hvis CMR-resultatet negligeres, og beslutningen tages baseret på den anden Troponin-test

2. Hos patienter med negativ diagnose UA/NSTEMI er forskellen i tid til beslutning om at udskrive patienten fra sygehuset, ift.

   1. tid til beslutning baseret på en negativ CMR-test
   2. tid til beslutning, hvis CMR-testen forsømmes, og beslutningen er truffet baseret på en anden negativ Troponin ± en anden negativ stresstest
3. For 1 og 2 vil der blive udført en omkostningsanalyse, som vurderer de samlede hospitalsomkostninger til diagnostiske algoritmer inklusive og eksklusive CMR, og tager hensyn til omkostningerne til CMR, andre diagnostiske tests og varigheden af ​​indlæggelsen.