RMC en la Valoración del Paciente con SCA en Urgencias

Fondo

La angina inestable (AI) y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) son formas graves de síndromes coronarios agudos1. Requieren una rápida evaluación clínica, diagnóstico e intervención terapéutica. Un retraso en el diagnóstico y un retraso en el tratamiento pueden dar lugar a complicaciones graves, como arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardíaca. En NSTEMI, la demora en el diagnóstico puede conducir a la pérdida irreversible de miocardio salvable.

Las recomendaciones actuales de la American Heart Association para el manejo de pacientes con AI/NSTEMI se basan en los síntomas del paciente, los cambios en el ECG y los marcadores séricos (troponina) 1. El algoritmo para el diagnóstico y la terapia es sencillo para los pacientes que presentan troponina positiva y/o cambios en el ECG continuos; sin embargo, ocurre un retraso de hasta 8 horas en un paciente que presenta dolor torácico, pero sin cambios en el ECG diagnósticos y Troponinas negativas (figura 1). Durante este período, se recomienda repetir los ECG para observar cambios, y la prueba de Troponina se repetirá a las 8 horas.

Este retraso en el diagnóstico y tratamiento podría abreviarse con el diagnóstico de AI/NSTEMI con la ayuda de resonancia magnética cardíaca.

Un creciente cuerpo de evidencia respalda la capacidad de la resonancia magnética para diagnosticar y descartar AI/NSTEMI:

En 2003, Kwong et al pudieron demostrar que la RMC no solo tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar síndromes coronarios agudos en la sala de emergencias, sino que también fue el predictor más fuerte de síndromes coronarios agudos en comparación con el ECG, la troponina y una puntuación de riesgo TIMI. ≥3. El método pareció adecuado para el triaje de pacientes que acudieron a la sala de emergencias con dolor torácico; también se encontró que era muy seguro2. En otro estudio, Plein et al encontraron que la RMC podría ser útil para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias con alta sensibilidad y especificidad en pacientes que acuden a la sala de emergencias con dolor torácico3. Además, recientemente se demostró que en pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico, en quienes las pruebas de troponina negativas habían excluido un síndrome coronario agudo, un estudio de RMC de estrés con adenosina fue un predictor muy poderoso de resultados adversos si era positivo para déficit de perfusión, y un poderoso predictor negativo si no se encontraron déficits de perfusión4.

La RMC puede visualizar lesiones miocárdicas irreversibles, incluso si esas lesiones afectan a menos de 2 gramos de tejido miocárdico5. Nuestros propios datos muestran que la RMC es una herramienta precisa para diagnosticar infartos agudos de miocardio, cuando se utilizan imágenes ponderadas en T2 para la detección de edema agudo junto con imágenes para lesiones irreversibles6; también mostramos que la lesión miocárdica irreversible puede detectarse tan pronto como 1 hora después del infarto7.

Aunque se ha demostrado que la RMC puede diagnosticar AI/NSTEMI2, 3 así como descartar aquellos con un excelente valor predictivo y pronóstico negativo4, no se ha demostrado que la RMC pueda acortar el tiempo hasta el diagnóstico. Tampoco se ha estudiado todavía si la incorporación de la RMC en la vía diagnóstica sería rentable o no.

Hipótesis:

La resonancia magnética cardíaca puede acortar el tiempo hasta el diagnóstico de síndromes coronarios agudos en pacientes que presentan un diagnóstico diferencial de AI/NSTEMI, en quienes el ECG inicial y las pruebas de troponina no son diagnósticos.

La implementación de CMR en la vía de diagnóstico es rentable.

Métodos:

Examinaremos a los pacientes ingresados ​​en Urgencias con dolor torácico sugestivo de un primer síndrome coronario agudo. Si el ECG inicial y las pruebas de troponina no son concluyentes y se supone que el paciente debe esperar a una segunda prueba de troponina, se realizará un estudio de RMC urgente para diagnosticar AI/NSTEMI (ver figura 2).

El tiempo se medirá desde el test de Troponina inicial hasta el segundo test de Troponina decisivo (variable de control). También se medirá el tiempo desde la primera prueba de Troponina hasta el resultado de la prueba CMR (variable de prueba).

En pacientes con estudio de RMC negativo, se ampliará el estudio de RMC con un estudio de perfusión de estrés, y se medirá el tiempo desde la primera Troponina negativa hasta el resultado de la prueba de esfuerzo (variable prueba). En los pacientes en los que la segunda Troponina resulte negativa y se programe una prueba de esfuerzo convencional para un posterior estudio diagnóstico (independiente de la prueba de RMC), se medirá el tiempo desde la primera Troponina hasta el resultado de la prueba de esfuerzo.

El estudio CMR se realizará para evaluar

1. Función LV (función global y regional)
2. Edema de miocardio
3. Perfusión miocárdica en reposo
4. Infarto de miocardio
5. Si todo lo anterior no muestra ningún resultado patológico: perfusión de estrés con adenosina

El siguiente protocolo se utilizará para el estudio CMR:

• localizador
• Función VI en múltiples ejes largos
• T2w STIR en 3 vistas de eje corto
• Estudio BOLD en 3 vistas de eje corto
• Estudio de perfusión en reposo en 3 ejes largos y 1 vista de eje corto
• Estudio de realce tardío
• Si todo lo anterior no muestra ningún resultado patológico: estudio de perfusión de estrés con adenosina en 3 ejes largos y 1 eje corto

El estudio se calificará como positivo para un síndrome coronario agudo si se presentan uno o más de los siguientes:

• Anomalía del movimiento de la pared regional (en presencia de realce tardío: anomalía del movimiento de la pared regional junto con STIR positivo, o anomalía del movimiento de la pared regional que excede el área de realce tardío)
• Edema miocárdico regional en las imágenes STIR
• Déficit de perfusión regional (en presencia de realce tardío: déficit de perfusión regional que excede el área de realce tardío)
• Si se realiza: déficit de perfusión inducido por estrés

El estudio de RMC será positivo para enfermedad arterial coronaria, pero sin Síndrome Coronario Agudo, cuando se cumplan los siguientes criterios:

- Realce tardío sin la correspondiente señal alta en STIR, y con o sin una anomalía regional del movimiento de la pared correspondiente pero sin exceder el área de realce tardío

Criterios de inclusión para este estudio:

1. 18+ años de edad, consentimiento informado obtenido
2. Dolor torácico, sugestivo de enfermedad arterial coronaria, más al menos un punto más de la puntuación de riesgo TIMI (puntuación TIMI ≥2)
3. La troponina es negativa en el primer sorteo; según el criterio del médico de la sala de emergencias, se indica y está pendiente una segunda extracción de troponina

Criterio de exclusión:

1. Elevación de ST en el ECG, nuevas ondas Q o cambios dinámicos del segmento ST, bloqueo AV de segundo o tercer grado
2. Pacientes inestables
3. PCI o infarto de miocardio dentro de los 3 meses
4. Objetos ferromagnéticos que impiden la resonancia magnética (por ejemplo, marcapasos, desfibrilador, clip para aneurisma cerebral, metal en el ojo, bombas de insulina, estimuladores neurales, implantes de cóclea)
5. El embarazo
6. Claustrofobia extrema
7. Asma
8. Incapacidad para acostarse

Puntos finales:

Variable principal:

La diferencia entre

1. el Tiempo hasta el diagnóstico, medido desde la primera Troponina negativa hasta la publicación del informe del estudio CMR y
2. el Tiempo hasta el diagnóstico, medido desde la primera Troponina negativa hasta la publicación del resultado de la segunda prueba de Troponina

Puntos finales secundarios:

1. La diferencia en el tiempo de decisión para la angiografía coronaria invasiva, según

   1. tiempo de decisión basado en la prueba CMR versus
   2. tiempo hasta la decisión si se descuida el resultado de la CMR y la decisión se toma con base en la segunda prueba de troponina

2. En pacientes con diagnóstico negativo de AI/NSTEMI, la diferencia en el tiempo hasta la decisión de dar de alta al paciente del hospital, basado en

   1. tiempo hasta la decisión basada en una prueba de CMR negativa
   2. tiempo hasta la decisión si se descuida la prueba CMR y la decisión se toma con base en una segunda prueba de troponina negativa ± una segunda prueba de esfuerzo negativa
3. Para 1 y 2, se realizará un análisis de costos, evaluando los costos hospitalarios totales para los algoritmos de diagnóstico que incluyen y excluyen la RMC, y teniendo en cuenta los costos de la RMC, otras pruebas diagnósticas y la duración de la estadía en el hospital.