CMR při hodnocení pacienta s AKS na pohotovosti

Pozadí

Nestabilní angina pectoris (UA) a infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI) jsou závažné formy akutních koronárních syndromů1. Vyžadují rychlé klinické posouzení, diagnostiku a terapeutickou intervenci. Zpoždění diagnózy a zpoždění léčby může vést k závažným komplikacím, jako jsou ventrikulární arytmie, srdeční selhání a náhlá srdeční smrt. U NSTEMI může časové zpoždění diagnózy vést k nevratné ztrátě záchranného myokardu.

Současná doporučení American Heart Association pro léčbu pacientů s UA/NSTEMI se opírají o symptomy pacienta, změny EKG a sérové ​​markery (troponin) 1. Algoritmus pro diagnostiku a terapii je přímočarý pro pacienty s pozitivním troponinem a/nebo probíhajícími změnami EKG; avšak u pacienta s bolestí na hrudi, ale bez diagnostických změn na EKG a negativních troponinů, dochází až k 8hodinovému zpoždění (obrázek 1). Během tohoto období se doporučuje opakovat EKG pro pozorování změn a troponinový test se bude opakovat po 8 hodinách.

Toto zpoždění v diagnóze a léčbě lze zkrátit diagnózou UA/NSTEMI pomocí MRI srdce.

Rostoucí množství důkazů podporuje schopnost MRI diagnostikovat a vyloučit UA/NSTEMI:

V roce 2003 mohli Kwong et al prokázat, že CMR má nejen vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci akutních koronárních syndromů na pohotovosti, ale byla také nejsilnějším prediktorem akutních koronárních syndromů ve srovnání s EKG, troponinem a rizikovým skóre TIMI. ≥3. Metoda se jevila jako vhodná pro třídění pacientů s bolestí na hrudi na pohotovost; bylo také zjištěno, že je velmi bezpečný2. V jiné studii Plein et al zjistili, že CMR by mohla být užitečná k diagnostice onemocnění koronárních tepen s vysokou citlivostí a specificitou u pacientů přicházejících na pohotovost s bolestí na hrudi3. Kromě toho se nedávno ukázalo, že u pacientů přicházejících na pohotovost s bolestí na hrudi, u kterých negativní troponinové testy vyloučily akutní koronární syndrom, byla studie CMR s adenosinovým stresem velmi silným prediktorem nepříznivých výsledků, pokud byly pozitivní na deficity perfuze, a silný negativní prediktor, pokud nebyly nalezeny žádné perfuzní deficity4.

CMR dokáže zobrazit nevratné poškození myokardu, i když tyto léze postihují méně než 2 gramy tkáně myokardu5. Naše vlastní data ukazují, že CMR je přesný nástroj k diagnostice akutních infarktů myokardu, když se T2-vážené zobrazení pro detekci akutního edému používá ve spojení se zobrazením pro ireverzibilní poranění6; také jsme ukázali, že nevratné poškození myokardu lze detekovat již 1 hodinu po infarktu7.

I když bylo prokázáno, že CMR může diagnostikovat UA/NSTEMI2, 3 stejně jako vyloučit ty s vynikající negativní prediktivní a prognostickou hodnotou4, nebylo prokázáno, zda CMR může vést ke zkrácení doby do diagnózy. Dosud také nebylo studováno, zda by bylo začlenění CMR do diagnostické cesty nákladově efektivní či nikoli.

Hypotéza:

Srdeční MRI může zkrátit čas do diagnózy akutních koronárních syndromů u pacientů s diferenciální diagnózou UA/NSTEMI, u kterých jsou počáteční EKG a troponinové testy nediagnostické.

Implementace CMR do diagnostické cesty je nákladově efektivní.

Metody:

Budeme vyšetřovat pacienty přijaté na pohotovost s bolestí na hrudi připomínající první akutní koronární syndrom. Pokud jsou počáteční EKG a troponinové testy neprůkazné a pacient má čekat na druhý troponinový test, bude provedena urgentní CMR studie k diagnostice UA/NSTEMI (viz obrázek 2).

Čas bude měřen od počátečního troponinového testu do druhého rozhodujícího troponinového testu (kontrolní proměnná). Čas bude také měřen od prvního troponinového testu do výsledku testu CMR (testovací proměnná).

U pacientů s negativní studií CMR bude studie CMR rozšířena o studii stresové perfuze a bude měřen čas od prvního negativního troponinu do výsledku zátěžového testu (testovací proměnná). U pacientů, u kterých je druhý troponin negativní a pro další diagnostické zpracování je naplánován konvenční zátěžový test (nezávisle na testu CMR), bude měřena doba od prvního troponinu do výsledku zátěžového testu.

K posouzení bude provedena studie CMR

1. Funkce LV (globální a regionální funkce)
2. Edém myokardu
3. Perfuze myokardu v klidu
4. Infarkt myokardu
5. Pokud všechny výše uvedené nevykazují žádný patologický výsledek: adenosinová stresová perfuze

Pro studii CMR bude použit následující protokol:

• Lokalizátor
• Funkce LV ve více dlouhých osách
• T2w STIR ve 3 pohledech na krátké osy
• BOLD studie ve 3 pohledech s krátkou osou
• Studie klidové perfuze ve 3 dlouhých osách a 1 krátkém pohledu
• Studie pozdního vylepšení
• Pokud všechny výše uvedené nevykazují žádný patologický výsledek: studie stresové perfuze s adenosinem ve 3 dlouhých osách a 1 krátké ose

Studie bude hodnocena jako pozitivní na akutní koronární syndrom, pokud bude přítomna jedna nebo více z následujících:

• Regionální abnormalita pohybu stěny (v přítomnosti pozdního zesílení: regionální abnormalita pohybu stěny ve spojení s pozitivním STIR nebo regionální abnormalita pohybu stěny přesahující oblast pozdního zesílení)
• Regionální edém myokardu na snímcích STIR
• Regionální deficit perfuze (v přítomnosti pozdního zlepšení: regionální deficit perfuze přesahující oblast pozdního zesílení)
• Pokud se provádí: stresem vyvolaný perfuzní deficit

Studie CMR bude pozitivní na onemocnění koronárních tepen, ale bez akutního koronárního syndromu, pokud budou splněna následující kritéria:

- Pozdní vylepšení bez odpovídajícího vysokého signálu na STIR a s nebo bez regionální abnormality pohybu stěny odpovídající, ale nepřesahující oblast pozdního vylepšení

Kritéria pro zařazení do této studie:

1. 18+ let, získán informovaný souhlas
2. Bolest na hrudi, připomínající onemocnění koronárních tepen, plus alespoň jeden další bod ze skóre rizika TIMI (skóre TIMI ≥2)
3. Troponin je negativní při 1. tahu; na základě uvážení lékaře na pohotovosti je indikováno a čeká se na 2. losování troponinů

Kritéria vyloučení:

1. elevace ST na EKG, nové vlny Q nebo dynamické změny segmentu ST, AV blok 2. nebo 3. stupně
2. Nestabilní pacienti
3. PCI nebo infarkt myokardu do 3 měsíců
4. Feromagnetické předměty vylučující zobrazování magnetickou rezonancí (např. kardiostimulátor, defibrilátor, klip na mozkové aneuryzma, kov v oku, inzulínové pumpy, nervové stimulátory, kochleární implantáty)
5. Těhotenství
6. Extrémní klaustrofobie
7. Astma
8. Neschopnost ležet rovně

Koncové body:

Primární koncový bod:

Rozdíl mezi

1. čas do diagnózy, měřený od prvního negativního troponinu do zveřejnění zprávy ze studie CMR a
2. čas do diagnózy, měřený od prvního negativního troponinu do zveřejnění výsledku druhého troponinového testu

Sekundární koncové body:

1. Rozdíl v čase do rozhodnutí pro invazivní koronarografii na základě

   1. čas do rozhodnutí na základě testu CMR versus
   2. čas na rozhodnutí, pokud je výsledek CMR zanedbán a rozhodnutí je přijato na základě druhého troponinového testu

2. U pacientů s negativní diagnózou UA/NSTEMI je rozdíl v době do rozhodnutí o propuštění pacienta z nemocnice na základě

   1. čas na rozhodnutí na základě negativního testu CMR
   2. čas na rozhodnutí, pokud je CMR test zanedbán a rozhodnutí je přijato na základě druhého negativního troponinu ± druhého negativního zátěžového testu
3. Pro 1 a 2 bude provedena analýza nákladů, která posoudí celkové nemocniční náklady na diagnostické algoritmy včetně a bez CMR a vezme v úvahu náklady na CMR, další diagnostické testy a délku pobytu v nemocnici.