CMR 对急诊室 ACS 患者的评估

背景

不稳定型心绞痛 (UA) 和非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 是严重的急性冠状动脉综合征1。 他们需要快速的临床评估、诊断和治疗干预。 延误诊断和延误治疗可能导致严重的并发症，例如室性心律失常、心力衰竭和心源性猝死。 在 NSTEMI 中，诊断时间延迟可能导致可挽救心肌的不可逆损失。

美国心脏协会目前对 UA/NSTEMI 患者管理的建议依赖于患者的症状、ECG 变化和血清标志物（肌钙蛋白）1。 对于呈现阳性肌钙蛋白和/或持续 ECG 变化的患者，诊断和治疗算法是直接的；然而，出现胸痛但没有诊断性心电图变化和肌钙蛋白阴性的患者最多可延迟 8 小时（图 1）。 期间建议复查心电图观察变化，8小时复查肌钙蛋白。

在心脏 MRI 的帮助下诊断 UA/NSTEMI 可能会缩短这种诊断和治疗的延迟。

越来越多的证据支持 MRI 诊断和排除 UA/NSTEMI 的能力：

2003 年，Kwong 等人表明，CMR 不仅对急诊室急性冠脉综合征的检测具有高灵敏度和特异性，而且与心电图、肌钙蛋白和 TIMI 风险评分相比，它还是急性冠脉综合征最强的预测因子≥3。 该方法似乎适用于对急诊室出现胸痛的患者进行分类；它也被发现非常安全2。 在另一项研究中，Plein 等人发现 CMR 可用于诊断冠状动脉疾病，对因胸痛到急诊室就诊的患者具有高灵敏度和特异性 3。 此外，最近表明，在因胸痛而到急诊室就诊的患者中，肌钙蛋白检测阴性已排除急性冠状动脉综合征，腺苷负荷 CMR 研究如果灌注不足呈阳性，则可以非常有力地预测不良后果，并且如果未发现灌注缺陷，则为强大的阴性预测因子 4。

CMR 可以显示不可逆的心肌损伤，即使这些损伤只影响不到 2 克的心肌组织 5。 我们自己的数据表明，当用于检测急性水肿的 T2 加权成像与不可逆损伤的成像结合使用时，CMR 是诊断急性心肌梗塞的准确工具 6；我们还表明，在梗死后 1 小时内可以检测到不可逆的心肌损伤 7。

尽管已经证明 CMR 可以诊断 UA/NSTEMI2, 3 以及排除那些具有极好的阴性预测和预后价值 4 的患者，但尚未证明 CMR 是否可以缩短诊断时间。 还没有研究将 CMR 纳入诊断途径是否具有成本效益。

假设：

对于鉴别诊断为 UA/NSTEMI 的患者，心脏 MRI 可以缩短诊断急性冠脉综合征的时间，这些患者的初始 ECG 和肌钙蛋白测试无法做出诊断。

将 CMR 实施到诊断途径中具有成本效益。

方法：

我们将检查进入急诊室的患者，这些患者因胸痛提示患有首次急性冠脉综合征。 如果最初的心电图和肌钙蛋白测试没有定论，患者应该等待第二次肌钙蛋白测试，将进行紧急 CMR 检查以诊断 UA/NSTEMI（见图 2）。

将从最初的肌钙蛋白测试到第二次决定性肌钙蛋白测试（控制变量）的时间进行测量。 还将测量从第一次肌钙蛋白测试到 CMR 测试结果的时间（测试变量）。

对于 CMR 研究为阴性的患者，CMR 研究将通过负荷灌注研究进行扩展，并且将从第一个肌钙蛋白阴性到负荷测试结果（测试变量）的时间进行测量。 对于第二个肌钙蛋白返回阴性且计划进行常规压力测试以进行进一步诊断检查（独立于 CMR 测试）的患者，将测量从第一个肌钙蛋白到压力测试结果的时间。

将进行 CMR 研究以评估

1. LV函数（全局和区域函数）
2. 心肌水肿
3. 静息时的心肌灌注
4. 心肌梗塞
5. 如果以上均未显示任何病理结果：腺苷应激灌注

以下方案将用于 CMR 研究：

• 定位器
• 多个长轴上的 LV 函数
• 3 个短轴视图中的 T2w STIR
• 3 个短轴视图中的 BOLD 研究
• 3 个长轴和 1 个短轴视图的静息灌注研究
• 后期增强研究
• 如果以上所有均未显示任何病理结果：在 3 个长轴和 1 个短轴视图中使用腺苷进行应力灌注研究

如果存在以下任何一项或多项，则该研究将被评为急性冠状动脉综合征阳性：

• 区域性室壁运动异常（存在晚期增强：区域性室壁运动异常与正 STIR 结合，或区域性室壁运动异常超过晚期增强区域）
• STIR 图像上的局部心肌水肿
• 区域灌注不足（存在晚期增强：区域灌注不足超过晚期增强区域）
• 如果进行：应激性灌注不足

当满足以下标准时，CMR 研究将对冠状动脉疾病呈阳性，但没有急性冠状动脉综合征：

- STIR 上无相应高信号的晚期增强，有或没有对应但不超过晚期增强区域的局部室壁运动异常

本研究的纳入标准：

1. 年满 18 岁，已获得知情同意
2. 胸痛，提示冠状动脉疾病，加上 TIMI 风险评分至少增加一分（TIMI 评分≥2）
3. 第 1 次抽取时肌钙蛋白为阴性；根据急诊室医生的判断，指示进行第二次肌钙蛋白抽取并等待中

排除标准：

1. ECG 上的 ST 段抬高、新的 Q 波或动态 ST 段变化、二度或三度房室传导阻滞
2. 不稳定的患者
3. 3个月内PCI或心肌梗死
4. 妨碍 MRI 成像的铁磁物体（例如起搏器、除颤器、脑动脉瘤夹、眼内金属、胰岛素泵、神经刺激器、耳蜗植入物）
5. 怀孕
6. 极度幽闭恐惧症
7. 哮喘
8. 不能平躺

端点：

主要终点：

和...之间的不同

1. 诊断时间，从第一个肌钙蛋白阴性到 CMR 研究报告发表，以及
2. 从第一次肌钙蛋白阴性到第二次肌钙蛋白测试结果公布的诊断时间

次要终点：

1. 决定进行有创冠状动脉造影的时间差异，基于

   1. 基于 CMR 测试做出决定的时间与
   2. 如果忽略 CMR 结果并根据第二次肌钙蛋白测试做出决定的时间

2. 在 UA/NSTEMI 阴性诊断的患者中，决定患者出院的时间差异，基于

   1. 根据阴性 CMR 测试做出决定的时间
   2. 如果忽略 CMR 测试并根据第二次阴性肌钙蛋白±第二次负压力测试做出决定的时间
3. 对于 1 和 2，将进行成本分析，评估包括和不包括 CMR 的诊断算法的总医院成本，并考虑 CMR、其他诊断测试和住院时间的成本。