CMR w ocenie pacjenta z OZW w Izbie Przyjęć

Tło

Niestabilna dławica piersiowa (UA) i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) to poważne postacie ostrych zespołów wieńcowych1. Wymagają szybkiej oceny klinicznej, diagnozy i interwencji terapeutycznej. Opóźnienie rozpoznania i opóźnienie leczenia może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak komorowe zaburzenia rytmu, niewydolność serca i nagła śmierć sercowa. W NSTEMI opóźnienie rozpoznania może prowadzić do nieodwracalnej utraty możliwego do uratowania mięśnia sercowego.

Aktualne zalecenia American Heart Association dotyczące postępowania z chorymi na UA/NSTEMI opierają się na objawach występujących u pacjenta, zmianach w EKG oraz markerach w surowicy (troponina) 1. Algorytm diagnozy i terapii jest prosty dla pacjentów z dodatnią troponiną i/lub trwającymi zmianami w EKG; jednak opóźnienie do 8 godzin występuje u pacjenta zgłaszającego się z bólem w klatce piersiowej, ale bez diagnostycznych zmian w EKG i ujemnych troponin (ryc. 1). W tym okresie zaleca się powtórzenie EKG w celu zaobserwowania zmian, a badanie troponiny zostanie powtórzone po 8 godzinach.

To opóźnienie w rozpoznaniu i leczeniu może zostać skrócone przez rozpoznanie UA/NSTEMI za pomocą rezonansu magnetycznego serca.

Coraz więcej dowodów potwierdza zdolność MRI do diagnozowania i wykluczania UA/ NSTEMI:

W 2003 roku Kwong i wsp. wykazali, że CMR ma nie tylko wysoką czułość i swoistość w wykrywaniu ostrych zespołów wieńcowych na izbie przyjęć, ale jest także najsilniejszym predyktorem ostrych zespołów wieńcowych w porównaniu z EKG, troponiną i oceną ryzyka TIMI ≥3. Metoda okazała się odpowiednia do segregacji pacjentów zgłaszających się na izbę przyjęć z bólem w klatce piersiowej; stwierdzono również, że jest bardzo bezpieczny2. W innym badaniu Plein i wsp. stwierdzili, że CMR może być przydatna do diagnozowania choroby wieńcowej z dużą czułością i swoistością u pacjentów zgłaszających się na izbę przyjęć z bólem w klatce piersiowej3. Ponadto ostatnio wykazano, że u pacjentów zgłaszających się na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej, u których ujemne oznaczenie troponiny wykluczyło ostry zespół wieńcowy, badanie stresu adenozynowego CMR było bardzo silnym predyktorem niekorzystnych wyników, jeśli było dodatnie dla deficytów perfuzji, oraz silny negatywny predyktor, jeśli nie stwierdzono deficytów perfuzji4.

CMR może uwidocznić nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego, nawet jeśli te zmiany obejmują zaledwie mniej niż 2 gramy tkanki mięśnia sercowego5. Nasze własne dane pokazują, że CMR jest dokładnym narzędziem do diagnozowania ostrych zawałów mięśnia sercowego, gdy obrazowanie T2-zależne do wykrywania ostrego obrzęku jest stosowane w połączeniu z obrazowaniem nieodwracalnego uszkodzenia6; wykazaliśmy również, że nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego można wykryć już po 1 godzinie od zawału7.

Chociaż wykazano, że CMR może diagnozować UA/NSTEMI2,3, a także wykluczać te z doskonałą wartością predykcyjną i prognostyczną ujemną4, nie wykazano, czy CMR może prowadzić do skrócenia czasu do rozpoznania. Nie zbadano również jeszcze, czy włączenie CMR do ścieżki diagnostycznej byłoby opłacalne.

Hipoteza:

Rezonans magnetyczny serca może skrócić czas do rozpoznania ostrych zespołów wieńcowych u pacjentów z rozpoznaniem różnicowym UA/NSTEMI, u których wstępne badanie EKG i troponiny jest niediagnostyczne.

Wdrożenie CMR do ścieżki diagnostycznej jest opłacalne.

Metody:

Zbadamy pacjentów przyjmowanych na SOR z bólem w klatce piersiowej sugerującym pierwszy ostry zespół wieńcowy. Jeśli wstępne badania EKG i troponiny nie przyniosą jednoznacznych wyników, a pacjent powinien czekać na drugie oznaczenie troponiny, zostanie przeprowadzone pilne badanie CMR w celu rozpoznania UA/NSTEMI (patrz ryc. 2).

Czas będzie mierzony od pierwszego testu troponinowego do drugiego decydującego testu troponinowego (zmienna kontrolna). Zmierzony zostanie również czas od pierwszego oznaczenia troponiny do wyniku badania CMR (zmienna testowa).

U pacjentów z ujemnym wynikiem badania CMR badanie CMR zostanie rozszerzone o badanie perfuzji wysiłkowej, a czas będzie mierzony od pierwszego ujemnego wyniku badania troponiny do wyniku testu wysiłkowego (zmienna testowa). U pacjentów, u których druga troponina jest ujemna, a do dalszej diagnostyki wyznaczona jest konwencjonalna próba wysiłkowa (niezależna od testu CMR), mierzony będzie czas od pierwszej troponiny do wyniku próby wysiłkowej.

Badanie CMR zostanie przeprowadzone w celu oceny

1. Funkcja LV (funkcja globalna i regionalna)
2. Obrzęk mięśnia sercowego
3. Perfuzja mięśnia sercowego w spoczynku
4. Zawał mięśnia sercowego
5. Jeśli wszystkie powyższe nie wykazują żadnego wyniku patologicznego: perfuzja stresowa adenozyny

Do badania CMR zostanie zastosowany następujący protokół:

• Lokalizator
• Funkcja LV w wielu długich osiach
• T2w STIR w widokach 3 krótkich osi
• Badanie BOLD w 3 projekcjach w osi krótkiej
• Badanie perfuzji spoczynkowej w 3 osiach długich i 1 widoku w osi krótszej
• Badanie późnego wzmocnienia
• Jeśli wszystkie powyższe nie wykazują żadnego wyniku patologicznego: badanie perfuzji wysiłkowej z adenozyną w projekcjach w 3 osiach długich i 1 w osi krótkiej

Badanie zostanie ocenione pozytywnie pod kątem ostrego zespołu wieńcowego, jeśli wystąpi co najmniej jeden z poniższych objawów:

• Regionalna nieprawidłowość ruchu ściany (w obecności późnego wzmocnienia: regionalna nieprawidłowość ruchu ściany w połączeniu z dodatnim STIR lub regionalna nieprawidłowość ruchu ściany przekraczająca obszar późnego wzmocnienia)
• Regionalny obrzęk mięśnia sercowego na obrazach STIR
• Regionalny deficyt perfuzji (w obecności późnego wzmocnienia: regionalny deficyt perfuzji przekraczający obszar późnego wzmocnienia)
• Jeśli wykonano: deficyt perfuzji wywołany stresem

Badanie CMR będzie pozytywne w kierunku choroby niedokrwiennej serca, ale bez ostrego zespołu wieńcowego, gdy zostaną spełnione następujące kryteria:

- Późne wzmocnienie bez odpowiedniego wysokiego sygnału w STIR oraz z lub bez regionalnej nieprawidłowości ruchomości ściany odpowiadającej, ale nieprzekraczającej obszaru późnego wzmocnienia

Kryteria włączenia do tego badania:

1. 18+ lat, uzyskano świadomą zgodę
2. Ból w klatce piersiowej sugerujący chorobę wieńcową plus co najmniej jeden punkt więcej w skali ryzyka TIMI (wynik TIMI ≥2)
3. Troponina jest ujemna przy pierwszym losowaniu; na podstawie uznania lekarza pogotowia ratunkowego wskazane jest drugie losowanie troponiny, które jest w toku

Kryteria wyłączenia:

1. Uniesienie odcinka ST w EKG, nowe załamki Q lub dynamiczne zmiany odcinka ST, blok AV 2. lub 3. stopnia
2. Niestabilni pacjenci
3. PCI lub zawał mięśnia sercowego w ciągu 3 miesięcy
4. Przedmioty ferromagnetyczne uniemożliwiające obrazowanie MRI (np. rozrusznik serca, defibrylator, zacisk tętniaka mózgu, metal w oku, pompy insulinowe, stymulatory nerwowe, implanty ślimakowe)
5. Ciąża
6. Skrajna klaustrofobia
7. Astma
8. Niemożność leżenia płasko

Punkty końcowe:

Główny punkt końcowy:

Różnica pomiędzy

1. Czas do postawienia diagnozy, mierzony od pierwszego ujemnego wyniku troponiny do publikacji raportu z badania CMR i
2. Czas do postawienia diagnozy, mierzony od pierwszego ujemnego oznaczenia troponiny do publikacji wyniku drugiego oznaczenia troponiny

Drugorzędowe punkty końcowe:

1. Różnica w czasie do decyzji o inwazyjnej koronarografii, na podstawie

   1. czas na decyzję na podstawie testu CMR vs
   2. czas na decyzję w przypadku zaniedbania wyniku CMR i podjęcia decyzji na podstawie drugiego oznaczenia troponiny

2. U pacjentów z ujemnym rozpoznaniem UA/NSTEMI różnica w czasie do podjęcia decyzji o wypisaniu pacjenta ze szpitala na podstawie

   1. czas na decyzję na podstawie negatywnego testu CMR
   2. czas na decyzję w przypadku zaniedbania testu CMR i podjęcia decyzji na podstawie drugiego ujemnego wyniku troponiny ± drugiego ujemnego testu warunków skrajnych
3. Dla 1 i 2 zostanie przeprowadzona analiza kosztów, oceniająca całkowite koszty szpitala dla algorytmów diagnostycznych z uwzględnieniem CMR i bez CMR, z uwzględnieniem kosztów CMR, innych badań diagnostycznych i czasu pobytu w szpitalu.