CMR az ACS-ben szenvedő betegek felmérésében a sürgősségi osztályon

Háttér

Az instabil angina (UA) és a non-ST-elevációs szívinfarktus (NSTEMI) az akut koronária szindrómák súlyos formái1. Gyors klinikai értékelést, diagnózist és terápiás beavatkozást igényelnek. A diagnózis késedelme és a kezelés késedelme súlyos szövődményekhez vezethet, mint például kamrai aritmiák, szívelégtelenség és hirtelen szívhalál. NSTEMI-ben a diagnózis felállításának késleltetése a menthető szívizom visszafordíthatatlan elvesztéséhez vezethet.

Az American Heart Association jelenlegi ajánlásai az UA/NSTEMI-ben szenvedő betegek kezelésére a beteg tüneteire, EKG-változásaira és szérummarkereire (Troponin) támaszkodnak. A diagnózis és a terápia algoritmusa egyszerű azoknál a betegeknél, akiknél pozitív troponinszint és/vagy folyamatban lévő EKG-elváltozások mutatkoznak; A mellkasi fájdalommal járó, de diagnosztikus EKG-elváltozások és negatív troponinok nélkül jelentkező betegeknél azonban akár 8 órás késés is előfordulhat (1. ábra). Ebben az időszakban ismételt EKG-vizsgálat javasolt a változások megfigyelése érdekében, és a Troponin tesztet 8 óránként meg kell ismételni.

Ezt a késedelmet a diagnózisban és a kezelésben az UA/NSTEMI szív MRI segítségével történő diagnózisa rövidítheti.

Egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy az MRI képes diagnosztizálni és kizárni az UA/NSTEMI-t:

2003-ban Kwong és munkatársai kimutatták, hogy a CMR nemcsak nagy érzékenységgel és specificitással rendelkezik az akut koszorúér-szindrómák sürgősségi osztályon történő kimutatására, hanem az akut koronária szindrómák legerősebb előrejelzője is az EKG-hoz, a troponinhoz és a TIMI kockázati pontszámhoz képest. ≥3. A módszer alkalmasnak tűnt a mellkasi fájdalommal jelentkező betegek sürgősségi osztályba történő besorolására; azt is nagyon biztonságosnak találták2. Egy másik tanulmányban Plein és munkatársai azt találták, hogy a CMR hasznos lehet a koszorúér-betegség nagy érzékenységgel és specifikussággal történő diagnosztizálásában azoknál a betegeknél, akik mellkasi fájdalommal jelentkeznek a sürgősségi osztályon3. Ezenkívül a közelmúltban kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik mellkasi fájdalommal jelentkeztek a sürgősségire, akiknél a negatív troponin tesztek kizárták az akut koszorúér-szindrómát, az adenozin stressz CMR-vizsgálat nagyon erős előrejelzője volt a kedvezőtlen kimeneteleknek, ha pozitív volt a perfúziós deficit, és erős negatív előrejelző, ha nem találtak perfúziós deficitet4.

A CMR visszafordíthatatlan szívizom-sérülést képes megjeleníteni, még akkor is, ha ezek a léziók 2 grammnál kevesebb szívizomszövetet érintenek5. Saját adataink azt mutatják, hogy a CMR pontos eszköz az akut miokardiális infarktus diagnosztizálására, amikor az akut ödéma kimutatására szolgáló T2-súlyozott képalkotást a visszafordíthatatlan sérülések képalkotásával együtt alkalmazzák6; azt is kimutattuk, hogy az irreverzibilis szívizom-sérülés már az infarktus után 1 órával kimutatható7.

Bár kimutatták, hogy a CMR képes diagnosztizálni az UA/NSTEMI-t2, 3 valamint kizárni azokat, amelyek kiváló negatív prediktív és prognosztikai értékkel rendelkeznek4, nem bizonyították, hogy a CMR vezethet-e a diagnózisig eltelt idő lerövidítéséhez. Azt sem vizsgálták még, hogy a CMR beépítése a diagnosztikai útba költséghatékony lenne-e vagy sem.

Hipotézis:

A szív MRI lerövidítheti az akut koszorúér-szindrómák diagnosztizálásának idejét olyan UA/NSTEMI differenciáldiagnózisban szenvedő betegeknél, akiknél a kezdeti EKG- és troponin-teszt nem diagnosztikus.

A CMR bevezetése a diagnosztikai folyamatba költséghatékony.

Mód:

Megvizsgáljuk az első akut koszorúér-szindrómára utaló mellkasi fájdalommal sürgősségi ellátásra felvett betegeket. Ha a kezdeti EKG és troponin tesztek nem meggyőzőek, és a páciensnek várnia kell egy második Troponin tesztre, sürgős CMR-vizsgálatot kell végezni az UA/NSTEMI diagnosztizálására (lásd a 2. ábrát).

Az időt a kezdeti troponin teszttől a második döntő troponin tesztig (kontroll változó) mérjük. Az első Troponin-teszttől a CMR-teszt (tesztváltozó) eredményéig tartó időt is mérjük.

Negatív CMR-vizsgálattal rendelkező betegeknél a CMR-vizsgálatot stressz-perfúziós vizsgálattal egészítik ki, és az első negatív Troponintól a stressz-teszt eredményéig eltelt időt mérik (tesztváltozó). Azoknál a betegeknél, akiknél a második troponin negatív eredményt ad, és hagyományos stressztesztet terveznek további diagnosztikai munkához (a CMR-teszttől függetlenül), az első troponintól a stresszteszt eredményéig eltelt időt mérik.

A CMR-vizsgálat elvégzésére kerül sor

1. LV funkció (globális és regionális funkció)
2. Szívizom ödéma
3. A szívizom perfúziója nyugalomban
4. Miokardiális infarktus
5. Ha a fentiek mindegyike nem mutat kóros eredményt: adenozin stressz perfúzió

A következő protokollt fogják használni a CMR-vizsgálathoz:

• Ils iránysávadó
• LV funkció több hosszú tengelyen
• T2w STIR 3 rövid tengelyes nézetben
• BOLD tanulmány 3 rövid tengelyes nézetben
• Nyugalmi perfúziós vizsgálat 3 hosszú tengely és 1 rövid tengely nézetben
• Késői fejlesztési tanulmány
• Ha a fentiek mindegyike nem mutat patológiás eredményt: stressz-perfúziós vizsgálat adenozinnal 3 hosszú tengely és 1 rövid tengely nézetben

A vizsgálat akut koszorúér-szindróma szempontjából pozitívnak minősül, ha az alábbiak közül egy vagy több jelen van:

• Regionális falmozgás-rendellenesség (késői fokozódás esetén: regionális falmozgás-rendellenesség pozitív STIR-rel együtt, vagy regionális falmozgási abnormalitás, amely meghaladja a késői fokozódás területét)
• Regionális szívizom ödéma a STIR felvételeken
• Regionális perfúziós hiány (késői fokozódás esetén: regionális perfúziós deficit meghaladja a késői fokozódás területét)
• Ha elvégzik: stressz okozta perfúziós deficit

A CMR-vizsgálat pozitív lesz a koszorúér-betegségre, de akut koszorúér-szindróma nélkül, ha a következő kritériumok teljesülnek:

- Késői javítás a STIR megfelelő magas jele nélkül, és regionális falmozgási rendellenességgel vagy anélkül, amely megfelel a késői erősítés területének, de nem haladja meg

A tanulmány felvételi feltételei:

1. 18 év feletti életkor, tájékozott beleegyezés megszerzése
2. Koszorúér-betegségre utaló mellkasi fájdalom, plusz még legalább egy pont a TIMI kockázati pontszámhoz képest (TIMI pontszám ≥2)
3. A troponin negatív az 1. sorsoláskor; a sürgősségi orvos döntése alapján a 2. troponin sorsolást jelezzük és függőben van

Kizárási kritériumok:

1. ST eleváció EKG-n, új Q-hullámok vagy dinamikus ST-szegmens változások, 2. vagy 3. fokú AV-blokk
2. Instabil betegek
3. PCI vagy szívinfarktus 3 hónapon belül
4. Ferromágneses tárgyak, amelyek kizárják az MRI képalkotást (pl. pacemaker, defibrillátor, agyi aneurizma klip, fém a szemben, inzulinpumpák, idegstimulátorok, cochlea implantátumok)
5. Terhesség
6. Extrém klausztrofóbia
7. Asztma
8. Képtelenség feküdni

Végpontok:

Elsődleges végpont:

A különbség

1. a Diagnózisig eltelt idő, az első negatív Troponintól a CMR vizsgálati jelentés közzétételéig mérve és
2. a diagnózisig eltelt idő, az első negatív Troponintól a második Troponin teszt eredményének közzétételéig mérve

Másodlagos végpontok:

1. Az invazív koszorúér angiográfia döntéséig eltelt idő különbsége, a

   1. a döntéshez szükséges idő a CMR teszt alapján versus
   2. döntési idő, ha a CMR eredményt figyelmen kívül hagyják, és a döntést a második Troponin teszt alapján hozzák meg

2. Az UA/NSTEMI negatív diagnózisú betegeknél a kórházból való elbocsátásra vonatkozó döntésig eltelt idő különbsége

   1. negatív CMR-teszt alapján dönteni kell
   2. a döntésig eltelt idő, ha a CMR-tesztet figyelmen kívül hagyják, és a döntést egy második negatív troponin ± egy második negatív stresszteszt alapján hozzák meg
3. Az 1. és 2. esetében költségelemzést kell végezni, amely felméri a diagnosztikai algoritmusok teljes kórházi költségeit, beleértve a CMR-t és nem is, és figyelembe veszi a CMR, az egyéb diagnosztikai vizsgálatok költségeit és a kórházi tartózkodás időtartamát.