CMR ACS-potilaan arvioinnissa päivystyshuoneessa

Tausta

Epästabiili angina (UA) ja sydäninfarkti, jossa ei ole ST-korkeutta (NSTEMI) ovat vakavia akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien muotoja1. Ne vaativat nopeaa kliinistä arviointia, diagnoosia ja terapeuttista interventiota. Diagnoosin viivästyminen ja hoidon viivästyminen voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten kammiorytmihäiriöihin, sydämen vajaatoimintaan ja äkilliseen sydänkuolemaan. NSTEMI:ssä diagnoosin viivästyminen saattaa johtaa pelastettavan sydänlihaksen peruuttamattomaan menettämiseen.

American Heart Associationin nykyiset suositukset UA/NSTEMI-potilaiden hoitoon perustuvat potilaan oireisiin, EKG-muutoksiin ja seerumin markkereihin (troponiini) 1. Diagnoosi- ja hoitoalgoritmi on suoraviivainen potilaille, joilla on positiivinen troponiini ja/tai käynnissä olevat EKG-muutokset; Kuitenkin jopa 8 tunnin viive esiintyy potilaalla, jolla on rintakipua, mutta ilman diagnostisia EKG-muutoksia ja negatiivisia troponiineja (kuva 1). Tänä aikana on suositeltavaa toistaa EKG:t muutosten havaitsemiseksi, ja troponiinitesti toistetaan 8 tunnin kuluttua.

Tätä diagnoosin ja hoidon viivästymistä voidaan lyhentää UA/NSTEMI-diagnoosilla sydämen MRI:n avulla.

Kasvava määrä näyttöä tukee MRI:n kykyä diagnosoida ja sulkea pois UA/NSTEMI:

Vuonna 2003 Kwong ym. pystyivät osoittamaan, että CMR:llä ei ole vain korkea herkkyys ja spesifisyys akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien havaitsemiseksi päivystyspoliklinikalla, vaan se oli myös vahvin akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien ennustaja verrattuna EKG:hen, troponiiniin ja TIMI-riskipisteisiin. ≥3. Menetelmä vaikutti sopivalta rintakipuja esiintyvien potilaiden päivystykseen; se todettiin myös erittäin turvalliseksi2. Toisessa tutkimuksessa Plein ym. havaitsivat, että CMR voisi olla hyödyllinen diagnosoitaessa sepelvaltimotautia erittäin herkästi ja spesifisesti potilailla, jotka saapuvat ensiapuun rintakipujen kanssa3. Lisäksi äskettäin osoitettiin, että potilailla, jotka saapuivat ensiapuun rintakipujen kanssa ja joiden negatiiviset troponiinitestit olivat sulkeneet pois akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän, adenosiinin stressin CMR-tutkimus oli erittäin tehokas haitallisten tulosten ennustaja, jos se oli positiivinen perfuusiovajeelle, ja voimakas negatiivinen ennustaja, jos perfuusiovajetta ei löytynyt4.

CMR voi visualisoida peruuttamattoman sydänvaurion, vaikka nämä vauriot vaikuttaisivat vain alle 2 grammaan sydänkudoksesta5. Omat tietomme osoittavat, että CMR on tarkka työkalu akuutin sydäninfarktin diagnosoimiseen, kun T2-painotettua kuvantamista akuutin turvotuksen havaitsemiseksi käytetään yhdessä kuvantamisen kanssa peruuttamattomien vaurioiden yhteydessä6; osoitimme myös, että peruuttamaton sydänlihasvaurio voidaan havaita jo tunnin kuluttua infarktista7.

Vaikka on osoitettu, että CMR voi diagnosoida UA/NSTEMI2, 3 sekä sulkea pois ne, joilla on erinomainen negatiivinen ennuste- ja ennustearvo4, ei ole osoitettu, voiko CMR johtaa diagnoosiin kuluvan ajan lyhenemiseen. Vielä ei ole myöskään tutkittu, olisiko CMR:n sisällyttäminen diagnostiseen reittiin kustannustehokasta vai ei.

Hypoteesi:

Sydämen MRI voi lyhentää akuutin sepelvaltimon oireyhtymän diagnoosiin kuluvaa aikaa potilailla, joilla on UA/NSTEMI-erotusdiagnoosi ja joiden ensimmäiset EKG- ja troponiinitestit eivät ole diagnostisia.

CMR:n käyttöönotto diagnostiikassa on kustannustehokasta.

Menetelmät:

Tutkimme päivystykseen saapuneita potilaita, joilla on rintakipu, joka viittaa ensimmäiseen akuuttiin sepelvaltimotautioireyhtymään. Jos ensimmäiset EKG- ja troponiinikokeet eivät ole vakuuttavia ja potilaan odotetaan odottavan toista troponiinitestiä, suoritetaan kiireellinen CMR-tutkimus UA/NSTEMI:n diagnosoimiseksi (katso kuva 2).

Aika mitataan ensimmäisestä troponiinitestistä toiseen ratkaisevaan troponiinitestiin (kontrollimuuttuja). Myös aika mitataan ensimmäisestä troponiinitestistä CMR-testin tulokseen (testimuuttuja).

Potilailla, joilla on negatiivinen CMR-tutkimus, CMR-tutkimusta jatketaan stressiperfuusiotutkimuksella ja aika mitataan ensimmäisestä negatiivisesta Troponiinista stressitestin tulokseen (testimuuttuja). Potilailla, joilla toinen troponiini antaa negatiivisen tuloksen ja tavanomainen stressitesti on varattu lisädiagnostiikkaan (riippumatta CMR-testistä), mitataan aika ensimmäisestä troponiinista stressitestin tulokseen.

Arviointia varten tehdään CMR-tutkimus

1. LV-toiminto (maailmanlaajuinen ja alueellinen toiminto)
2. Sydänlihaksen turvotus
3. Sydänlihaksen perfuusio levossa
4. Sydäninfarkti
5. Jos kaikki edellä mainitut eivät osoita mitään patologista tulosta: adenosiinin stressiperfuusio

CMR-tutkimuksessa käytetään seuraavaa protokollaa:

• Lokalisaattori
• LV-toiminto useilla pitkillä akseleilla
• T2w STIR kolmessa lyhyessä akselinäkymässä
• ROHKEA tutkimus 3 lyhyen akselin näkymässä
• Lepoperfuusiotutkimus 3 pitkällä akselilla ja 1 lyhyellä akselilla
• Myöhäinen tehostustutkimus
• Jos kaikki edellä mainitut eivät anna mitään patologista tulosta: jännitysperfuusiotutkimus adenosiinilla 3 pitkällä akselilla ja 1 lyhyellä akselilla

Tutkimus luokitellaan positiiviseksi akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän suhteen, jos yksi tai useampi seuraavista on läsnä:

• Alueellinen seinän liikkeen poikkeavuus (myöhäisen tehostumisen esiintyessä: seinämän alueellisen liikkeen poikkeavuus yhdessä positiivisen STIR:n kanssa tai seinämän alueellisen liikkeen poikkeavuus, joka ylittää myöhäisen tehostumisen alueen)
• Alueellinen sydänlihaksen turvotus STIR-kuvissa
• Alueellinen perfuusiovaje (myöhäisen vahvistumisen esiintyessä: alueellinen perfuusiovaje, joka ylittää myöhäisen tehostumisen alueen)
• Jos suoritetaan: stressin aiheuttama perfuusiovaje

CMR-tutkimus on positiivinen sepelvaltimotaudin suhteen, mutta ilman akuuttia sepelvaltimotautia, kun seuraavat kriteerit täyttyvät:

- Myöhäinen parannus ilman vastaavaa korkeaa signaalia STIR:ssä ja alueellisen seinän liikkeen poikkeavuuden kanssa tai ilman sitä, joka vastaa myöhäisen tehostuksen aluetta mutta ei ylitä sitä

Osallistumiskriteerit tähän tutkimukseen:

1. Yli 18-vuotias, tietoinen suostumus saatu
2. Rintakipu, joka viittaa sepelvaltimotautiin, plus vähintään yksi piste lisää TIMI-riskipisteestä (TIMI-pistemäärä ≥2)
3. Troponiini on negatiivinen ensimmäisessä arvonnassa; Päivystyslääkärin harkinnan mukaan toinen troponiiniarvo on osoitettu ja odottaa

Poissulkemiskriteerit:

1. ST-korkeus EKG:ssä, uudet Q-aallot tai dynaamiset ST-segmentin muutokset, 2. tai 3. asteen AV-katkos
2. Epävakaat potilaat
3. PCI tai sydäninfarkti 3 kuukauden sisällä
4. Ferromagneettiset esineet, jotka estävät MRI-kuvauksen (esim. sydämentahdistin, defibrillaattori, aivojen aneurysmaklipsi, metalli silmässä, insuliinipumput, hermostimulaattorit, simpukan implantit)
5. Raskaus
6. Äärimmäinen klaustrofobia
7. Astma
8. Kyvyttömyys makaamaan tasaisesti

Päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste:

Ero välillä

1. aika diagnoosiin, mitattuna ensimmäisestä negatiivisesta troponiinista CMR-tutkimusraportin julkaisuun ja
2. aika diagnoosiin, mitattuna ensimmäisestä negatiivisesta troponiinista toisen troponiinitestin tuloksen julkaisemiseen

Toissijaiset päätepisteet:

1. Invasiivisen sepelvaltimon angiografian päätöksen tekemiseen kuluva aikaero perustuu

   1. aika päätöksentekoon CMR-testin perusteella verrattuna
   2. aika päätöksentekoon, jos CMR-tulos jätetään huomiotta ja päätös tehdään toisen troponiinitestin perusteella

2. Potilailla, joilla on negatiivinen UA/NSTEMI-diagnoosi, ero aika, joka kuluu päätökseen potilaan kotiuttamisesta, perustuu

   1. aikaa päätöksentekoon negatiivisen CMR-testin perusteella
   2. aika päätöksentekoon, jos CMR-testi laiminlyödään ja päätös tehdään toisen negatiivisen troponiinin ± toisen negatiivisen stressitestin perusteella
3. Kohdille 1 ja 2 suoritetaan kustannusanalyysi, jossa arvioidaan diagnostisten algoritmien sairaalan kokonaiskustannukset, mukaan lukien ja pois lukien CMR, ja otetaan huomioon CMR:n, muiden diagnostisten testien kustannukset ja sairaalahoidon kesto.