CMR bij de beoordeling van patiënten met ACS op de eerste hulp

Achtergrond

Instabiele angina (UA) en myocardinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI) zijn ernstige vormen van acuut coronair syndroom1. Ze vereisen een snelle klinische beoordeling, diagnose en therapeutische interventie. Een vertraging in de diagnose en een vertraging in de behandeling kan leiden tot ernstige complicaties zoals ventriculaire aritmieën, hartfalen en plotselinge hartdood. Bij NSTEMI kan een tijdsvertraging tot de diagnose leiden tot onomkeerbaar verlies van te redden myocardium.

De huidige aanbevelingen van de American Heart Association voor de behandeling van patiënten met UA/NSTEMI berusten op de symptomen van de patiënt, ECG-veranderingen en serummarkers (Troponin)1. Het algoritme voor diagnose en therapie is eenvoudig voor patiënten met positieve troponine- en/of aanhoudende ECG-veranderingen; er treedt echter een vertraging tot 8 uur op bij een patiënt met pijn op de borst, maar zonder diagnostische ECG-veranderingen en negatieve troponinen (figuur 1). Gedurende deze periode worden herhaalde ECG's aanbevolen om veranderingen waar te nemen en wordt de troponinetest na 8 uur herhaald.

Deze vertraging in diagnose en behandeling kan worden verkort door de diagnose UA/NSTEMI met behulp van cardiale MRI.

Een groeiend aantal bewijzen ondersteunt het vermogen van MRI om UA/NSTEMI te diagnosticeren en uit te sluiten:

In 2003 konden Kwong et al aantonen dat CMR niet alleen een hoge sensitiviteit en specificiteit heeft voor het detecteren van acute coronaire syndromen op de eerste hulp, maar dat het ook de sterkste voorspeller was van acute coronaire syndromen in vergelijking met ECG, troponine en een TIMI-risicoscore ≥3. De methode bleek geschikt voor triage van patiënten die zich met pijn op de borst op de Spoedeisende Hulp melden; het werd ook als zeer veilig bevonden2. In een ander onderzoek ontdekten Plein et al dat CMR nuttig zou kunnen zijn om coronaire hartziekte met hoge gevoeligheid en specificiteit te diagnosticeren bij patiënten die zich met pijn op de borst op de eerste hulp presenteren3. Bovendien werd onlangs aangetoond dat bij patiënten die zich op de eerste hulp presenteerden met pijn op de borst, bij wie negatieve troponinetesten een acuut coronair syndroom hadden uitgesloten, een adenosine-stress-CMR-onderzoek een zeer krachtige voorspeller was van ongunstige uitkomsten indien positief voor perfusiedeficiënties. krachtige negatieve voorspeller als er geen perfusietekorten werden gevonden4.

CMR kan onomkeerbaar myocardletsel zichtbaar maken, zelfs als die laesies maar minder dan 2 gram myocardweefsel aantasten5. Onze eigen gegevens laten zien dat CMR een nauwkeurig hulpmiddel is om acute myocardinfarcten te diagnosticeren, wanneer T2-gewogen beeldvorming voor de detectie van acuut oedeem wordt gebruikt in combinatie met beeldvorming voor onomkeerbaar letsel6; we hebben ook aangetoond dat onomkeerbaar myocardletsel al binnen 1 uur na een infarct kan worden gedetecteerd7.

Hoewel is aangetoond dat CMR UA/NSTEMI2, 3 kan diagnosticeren en diegenen kan uitsluiten met een uitstekende negatief voorspellende en prognostische waarde4, is niet aangetoond of CMR kan leiden tot een verkorting van de tijd tot diagnose. Ook is nog niet onderzocht of het al dan niet kostenefficiënt is om CMR in het diagnostisch traject op te nemen.

Hypothese:

Cardiale MRI kan de tijd tot de diagnose van acute coronaire syndromen verkorten bij patiënten met een differentiële diagnose van UA/NSTEMI, bij wie de initiële ECG- en troponinetesten niet-diagnostisch zijn.

De implementatie van CMR in het diagnostische traject is kostenefficiënt.

methoden:

We zullen patiënten onderzoeken die op de SEH zijn opgenomen met pijn op de borst die wijst op een eerste acuut coronair syndroom. Als de initiële ECG- en troponinetesten geen uitsluitsel geven en de patiënt moet wachten op een tweede troponinetest, zal een dringende CMR-studie worden uitgevoerd om UA/NSTEMI te diagnosticeren (zie figuur 2).

De tijd wordt gemeten vanaf de eerste troponinetest tot de tweede beslissende troponinetest (controlevariabele). Ook wordt de tijd gemeten vanaf de eerste troponinetest tot het resultaat van de CMR-test (testvariabele).

Bij patiënten met een negatief CMR-onderzoek wordt het CMR-onderzoek uitgebreid met een stressperfusieonderzoek en wordt de tijd gemeten vanaf het eerste negatieve troponine tot het resultaat van de stresstest (testvariabele). Bij patiënten bij wie de tweede troponine negatief is en een conventionele stresstest is gepland voor verder diagnostisch onderzoek (onafhankelijk van de CMR-test), wordt de tijd gemeten vanaf de eerste troponine tot het resultaat van de stresstest.

Ter beoordeling wordt het CMR-onderzoek uitgevoerd

1. LV-functie (globale en regionale functie)
2. Myocardiaal oedeem
3. Myocardiale perfusie in rust
4. Myocardinfarct
5. Als al het bovenstaande geen pathologisch resultaat vertoont: adenosinestressperfusie

Voor het CMR-onderzoek wordt het volgende protocol gebruikt:

• Lokalisator
• LV-functie in meerdere lange assen
• T2w STIR in 3 korte-asweergaven
• BOLD-studie in 3 korte-asweergaven
• Rust perfusie studie in 3 lange assen en 1 korte as weergave
• Late verbeteringsstudie
• Als al het bovenstaande geen pathologisch resultaat laat zien: stressperfusie-onderzoek met adenosine in 3 lange assen en 1 korte as aanzichten

De studie wordt als positief beoordeeld voor een acuut coronair syndroom als een of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn:

• Regionale wandbewegingsafwijking (in aanwezigheid van late aankleuring: regionale wandbewegingsafwijking in combinatie met positieve STIR, of regionale wandbewegingsafwijking die het gebied van late aankleuring overschrijdt)
• Regionaal myocardiaal oedeem op de STIR-beelden
• Regionaal perfusietekort (in aanwezigheid van late aankleuring: regionaal perfusietekort dat het gebied van late aangroei overschrijdt)
• Indien uitgevoerd: door stress veroorzaakt perfusietekort

De CMR-studie zal positief zijn voor coronaire hartziekte, maar zonder Acuut Coronair Syndroom, wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan:

- Late versterking zonder corresponderend hoog signaal op STIR, en met of zonder een regionale wandbewegingsafwijking die overeenkomt met maar niet groter is dan het gebied van late versterking

Inclusiecriteria voor dit onderzoek:

1. 18+ jaar, geïnformeerde toestemming verkregen
2. Pijn op de borst, suggestief voor coronaire hartziekte, plus ten minste één punt meer van de TIMI-risicoscore (TIMI-score ≥2)
3. Troponine is negatief bij 1e trekking; op basis van het oordeel van de arts op de eerste hulp is een 2e troponinetrekking aangewezen en in behandeling

Uitsluitingscriteria:

1. ST-elevatie op ECG, nieuwe Q-golven of dynamische ST-segmentveranderingen, 2e of 3e graads AV-blok
2. Instabiele patiënten
3. PCI of hartinfarct binnen 3 maanden
4. Ferromagnetische objecten die MRI-beeldvorming onmogelijk maken (bijv. pacemaker, defibrillator, cerebrale aneurysmaclip, metaal in oog, insulinepompen, neurale stimulatoren, cochlea-implantaten)
5. Zwangerschap
6. Extreme claustrofobie
7. Astma
8. Onvermogen om plat te liggen

Eindpunten:

Primair eindpunt:

Het verschil tussen

1. de tijd tot diagnose, gemeten vanaf de eerste negatieve troponine tot de publicatie van het CMR-onderzoeksrapport en
2. de tijd tot diagnose, gemeten vanaf de eerste negatieve troponine tot de publicatie van het resultaat van de tweede troponinetest

Secundaire eindpunten:

1. Het verschil in tijd tot beslissing voor invasieve coronaire angiografie, gebaseerd op

   1. tijd tot beslissing op basis van de CMR-test versus
   2. tijd tot beslissing als het CMR-resultaat wordt verwaarloosd en de beslissing wordt genomen op basis van de tweede troponinetest

2. Bij patiënten met een negatieve diagnose van UA/NSTEMI, het verschil in tijd tot de beslissing om de patiënt uit het ziekenhuis te ontslaan, gebaseerd op

   1. tijd tot beslissing op basis van een negatieve CMR-test
   2. tijd tot beslissing als de CMR-test wordt verwaarloosd en de beslissing wordt genomen op basis van een tweede negatieve troponine ± een tweede negatieve stresstest
3. Voor 1 en 2 wordt een kostenanalyse uitgevoerd, waarbij de totale ziekenhuiskosten voor diagnostische algoritmen inclusief en exclusief CMR worden beoordeeld, rekening houdend met de kosten voor CMR, andere diagnostische tests en de duur van het ziekenhuisverblijf.