CMR dans l'évaluation des patients atteints de SCA dans la salle d'urgence

Arrière-plan

L'angor instable (UA) et l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) sont des formes graves de syndromes coronariens aigus1. Ils nécessitent une évaluation clinique, un diagnostic et une intervention thérapeutique rapides. Un retard dans le diagnostic et un retard dans le traitement peuvent entraîner des complications graves telles que des arythmies ventriculaires, une insuffisance cardiaque et une mort cardiaque subite. Dans le NSTEMI, le délai de diagnostic peut entraîner une perte irréversible du myocarde récupérable.

Les recommandations actuelles de l'American Heart Association pour la prise en charge des patients atteints d'AI/NSTEMI reposent sur les symptômes du patient, les modifications de l'ECG et les marqueurs sériques (troponine) 1. L'algorithme de diagnostic et de traitement est simple pour les patients présentant une troponine positive et/ou des modifications ECG en cours ; cependant, un délai allant jusqu'à 8 heures se produit chez un patient présentant des douleurs thoraciques, mais sans modifications diagnostiques de l'ECG et des troponines négatives (figure 1). Pendant cette période, des ECG répétés sont recommandés pour observer les changements, et le test de troponine sera répété à 8 heures.

Ce retard de diagnostic et de traitement pourrait être abrégé par le diagnostic d'AI/NSTEMI à l'aide de l'IRM cardiaque.

Un nombre croissant de preuves soutient la capacité de l'IRM à diagnostiquer et à exclure l'AU/NSTEMI :

En 2003, Kwong et al ont pu montrer que le CMR a non seulement une sensibilité et une spécificité élevées pour détecter les syndromes coronariens aigus aux urgences, mais qu'il était également le meilleur prédicteur des syndromes coronariens aigus par rapport à l'ECG, à la troponine et à un score de risque TIMI. ≥3. La méthode semblait appropriée pour le triage des patients se présentant avec des douleurs thoraciques à la salle d'urgence ; il s'est également avéré très sûr2. Dans une autre étude, Plein et al ont découvert que la RMC pouvait être utile pour diagnostiquer une maladie coronarienne avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients se présentant aux urgences avec des douleurs thoraciques3. De plus, il a été récemment démontré que chez les patients se présentant aux urgences avec des douleurs thoraciques, chez lesquels des tests de troponine négatifs avaient exclu un syndrome coronarien aigu, une étude CMR de stress à l'adénosine était un prédicteur très puissant d'effets indésirables s'il était positif pour les déficits de perfusion, et un prédicteur négatif puissant si aucun déficit de perfusion n'a été trouvé4.

L'IRM peut visualiser des lésions myocardiques irréversibles, même si ces lésions affectent aussi peu que moins de 2 grammes de tissu myocardique5. Nos propres données montrent que la RMC est un outil précis pour diagnostiquer les infarctus aigus du myocarde, lorsque l'imagerie pondérée en T2 pour la détection de l'œdème aigu est utilisée en conjonction avec l'imagerie des lésions irréversibles6 ; nous avons également montré qu'une lésion myocardique irréversible peut être détectée dès 1 heure après l'infarctus7.

Bien qu'il ait été démontré que la RMC peut diagnostiquer l'AI/NSTEMI2, 3 ainsi que les exclure avec une excellente valeur prédictive et pronostique négative4, il n'a pas été démontré si la RMC peut conduire à un raccourcissement du délai de diagnostic. Il n'a pas encore été étudié si l'incorporation de CMR dans la voie de diagnostic serait ou non rentable.

Hypothèse:

L'IRM cardiaque peut raccourcir le délai de diagnostic des syndromes coronariens aigus chez les patients présentant un diagnostic différentiel d'AI/NSTEMI, chez qui les tests initiaux d'ECG et de troponine ne sont pas diagnostiques.

La mise en œuvre de la CMR dans la voie de diagnostic est rentable.

Méthodes :

Nous examinerons des patients admis aux urgences avec des douleurs thoraciques évocatrices d'un premier syndrome coronarien aigu. Si les tests ECG et troponine initiaux ne sont pas concluants et que le patient est censé attendre un second test de troponine, une étude CMR urgente sera réalisée pour diagnostiquer l'AU/NSTEMI (voir figure 2).

Le temps sera mesuré entre le premier test de troponine et le deuxième test décisif de troponine (variable de contrôle). Le temps sera également mesuré entre le premier test de troponine et le résultat du test CMR (variable de test).

Chez les patients avec une étude CMR négative, l'étude CMR sera prolongée par une étude de perfusion d'effort, et le temps sera mesuré entre la première troponine négative et le résultat de l'épreuve d'effort (variable test). Chez les patients chez qui la deuxième troponine revient négative et où un test d'effort conventionnel est prévu pour un bilan diagnostique plus poussé (indépendamment du test CMR), le temps entre la première troponine et le résultat du test d'effort sera mesuré.

L'étude CMR sera réalisée pour évaluer

1. Fonction LV (fonction globale et régionale)
2. Œdème myocardique
3. Perfusion myocardique au repos
4. Infarctus du myocarde
5. Si tous les éléments ci-dessus ne montrent aucun résultat pathologique : perfusion de stress d'adénosine

Le protocole suivant sera utilisé pour l'étude CMR :

• Localisateur
• Fonction VG sur plusieurs axes longs
• T2w STIR en 3 vues petit axe
• Etude BOLD en 3 vues petit axe
• Étude de perfusion au repos en vue 3 axes longs et 1 axe court
• Étude de rehaussement tardif
• Si tous les éléments ci-dessus ne montrent aucun résultat pathologique : étude de perfusion à l'effort avec de l'adénosine en 3 vues grand axe et 1 vue petit axe

L'étude sera considérée comme positive pour un syndrome coronarien aigu si l'un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :

• Anomalie régionale du mouvement de la paroi (en présence d'un rehaussement tardif : anomalie régionale du mouvement de la paroi associée à un STIR positif, ou anomalie régionale du mouvement de la paroi dépassant la zone de rehaussement tardif)
• Œdème myocardique régional sur les images STIR
• Déficit de perfusion régional (en présence de rehaussement tardif : déficit de perfusion régional dépassant la zone de rehaussement tardif)
• Si réalisé : déficit de perfusion induit par le stress

L'étude CMR sera positive pour la maladie coronarienne, mais sans syndrome coronarien aigu, lorsque les critères suivants seront remplis :

- Rehaussement tardif sans signal élevé correspondant sur STIR, et avec ou sans anomalie régionale du mouvement de la paroi correspondant mais ne dépassant pas la zone de rehaussement tardif

Critères d'inclusion pour cette étude :

1. 18 ans et plus, consentement éclairé obtenu
2. Douleur thoracique, évocatrice d'une maladie coronarienne, plus au moins un point supplémentaire du score de risque TIMI (score TIMI ≥2)
3. La troponine est négative au 1er tirage ; à la discrétion du médecin de la salle d'urgence, un 2e tirage de troponine est indiqué et en attente

Critère d'exclusion:

1. Élévation ST sur ECG, nouvelles ondes Q ou modifications dynamiques du segment ST, bloc AV du 2e ou 3e degré
2. Patients instables
3. PCI ou infarctus du myocarde dans les 3 mois
4. Objets ferromagnétiques empêchant l'imagerie IRM (par exemple, stimulateur cardiaque, défibrillateur, clip d'anévrisme cérébral, métal dans l'œil, pompes à insuline, stimulateurs neuronaux, implants cochléaires)
5. Grossesse
6. Claustrophobie extrême
7. Asthme
8. Incapacité à rester à plat

Points de terminaison :

Critère principal :

La différence entre

1. le Délai de diagnostic, mesuré depuis le premier négatif Troponine jusqu'à la publication du rapport d'étude CMR et
2. le Délai de diagnostic, mesuré depuis le premier test Troponine négatif jusqu'à la publication du résultat du second test Troponine

Critères d'évaluation secondaires :

1. La différence de temps avant la décision d'une angiographie coronarienne invasive, basée sur

   1. délai de décision basé sur le test CMR versus
   2. délai de décision si le résultat CMR est négligé et la décision est prise sur la base du deuxième test de troponine

2. Chez les patients avec un diagnostic négatif d'AI/NSTEMI, la différence de temps avant la décision de sortir le patient de l'hôpital, basée sur

   1. délai de décision basé sur un test CMR négatif
   2. délai de décision si le test CMR est négligé et la décision est prise sur la base d'un deuxième troponine négatif ± un deuxième test d'effort négatif
3. Pour 1 et 2, une analyse des coûts sera effectuée, évaluant les coûts hospitaliers totaux pour les algorithmes de diagnostic, y compris et excluant la CMR, et prenant en considération les coûts de la CMR, d'autres tests de diagnostic et la durée du séjour à l'hôpital.