CMR vid bedömning av patient med ACS på akuten

Bakgrund

Instabil angina (UA) och icke-ST-förhöjd hjärtinfarkt (NSTEMI) är allvarliga former av akuta kranskärlssyndrom1. De kräver snabb klinisk bedömning, diagnos och terapeutisk intervention. En försening av diagnosen och en försening i behandlingen kan leda till allvarliga komplikationer som ventrikulära arytmier, hjärtsvikt och plötslig hjärtdöd. Vid NSTEMI kan tidsfördröjning till diagnos leda till irreversibel förlust av räddningsbart myokard.

De nuvarande rekommendationerna från American Heart Association för hantering av patienter med UA/NSTEMI är beroende av patientens symtom, EKG-förändringar och serummarkörer (Troponin) 1. Algoritmen för diagnos och terapi är enkel för patienter med positiva Troponin och/eller pågående EKG-förändringar; dock inträffar en fördröjning på upp till 8 timmar hos en patient som uppvisar bröstsmärtor, men utan diagnostiska EKG-förändringar och negativa troponiner (figur 1). Under denna period rekommenderas upprepade EKG för att observera förändringar, och Troponin-testet kommer att upprepas efter 8 timmar.

Denna fördröjning i diagnos och behandling kan förkortas med diagnosen UA/NSTEMI med hjälp av hjärt-MRT.

En växande mängd bevis stöder förmågan hos MRT för att diagnostisera och utesluta UA/NSTEMI:

År 2003 kunde Kwong et al visa att CMR inte bara har en hög känslighet och specificitet för att upptäcka akuta kranskärlssyndrom på akuten, utan det var också den starkaste prediktorn för akuta kranskärlssyndrom jämfört med EKG, Troponin och en TIMI-riskpoäng. ≥3. Metoden verkade lämplig för triage av patienter som presenterade bröstsmärtor till akuten; det visade sig också vara mycket säkert2. I en annan studie fann Plein et al att CMR kan vara användbart för att diagnostisera kranskärlssjukdom med hög känslighet och specificitet hos patienter som kommer till akuten med bröstsmärtor3. Dessutom har det nyligen visat sig att hos patienter som kom till akuten med bröstsmärtor, hos vilka negativa Troponin-tester hade uteslutit ett akut kranskärlssyndrom, var en adenosin-stress CMR-studie en mycket kraftfull prediktor för negativa utfall om de var positiva för perfusionsbrist, och en kraftfull negativ prediktor om inga perfusionsbrister hittades4.

CMR kan visualisera irreversibel myokardskada, även om dessa lesioner påverkar så lite som mindre än 2 gram myokardvävnad5. Våra egna data visar att CMR är ett korrekt verktyg för att diagnostisera akuta hjärtinfarkter, när T2-viktad avbildning för att upptäcka akuta ödem används i samband med avbildning för irreversibel skada6; vi visade också att irreversibla myokardskada kan upptäckas så snart som 1 timme efter infarkt7.

Även om det har visat sig att CMR kan diagnostisera UA/NSTEMI2, 3 samt utesluta de med ett utmärkt negativt prediktivt och prognostiskt värde4, har det inte visats om CMR kan leda till en förkortning av tiden till diagnos. Det har inte heller studerats ännu, huruvida införandet av CMR i den diagnostiska vägen skulle vara kostnadseffektivt.

Hypotes:

Hjärt-MRT kan förkorta tiden till diagnos av akuta kranskärlssyndrom hos patienter som har en differentialdiagnos av UA/NSTEMI, hos vilka de initiala EKG- och Troponin-testerna är icke-diagnostiska.

Implementeringen av CMR i den diagnostiska vägen är kostnadseffektiv.

Metoder:

Vi kommer att undersöka patienter som tagits in på akuten med bröstsmärtor som tyder på ett första akut koronarsyndrom. Om de inledande EKG- och Troponin-testerna är osäkra och patienten ska vänta på ett andra Troponin-test, kommer en akut CMR-studie att utföras för att diagnostisera UA/NSTEMI (se figur 2).

Tiden kommer att mätas från det första Troponintestet till det andra avgörande Troponintestet (kontrollvariabel). Tiden kommer också att mätas från det första Troponin-testet till resultatet av CMR-testet (testvariabel).

Hos patienter med en negativ CMR-studie kommer CMR-studien att utökas med en stressperfusionsstudie, och tiden kommer att mätas från första negativa Troponin till resultatet av stresstestet (testvariabel). Hos patienter där det andra Troponinet är negativt och ett konventionellt stresstest är planerat för ytterligare diagnostisk upparbetning (oberoende av CMR-testet), kommer tiden från det första Troponinet till resultatet av stresstestet att mätas.

CMR-studien kommer att utföras för att bedöma

1. LV-funktion (global och regional funktion)
2. Myokardiellt ödem
3. Myokardperfusion i vila
4. Hjärtinfarkt
5. Om allt ovanstående inte visar något patologiskt resultat: adenosin-stressperfusion

Följande protokoll kommer att användas för CMR-studien:

• Lokaliserare
• LV-funktion i flera långaxlar
• T2w RÖR i 3 kortaxlade vyer
• FET studie i 3 kortaxlade vyer
• Viloperfusionsstudie i 3 långaxlar och 1 kortaxelvy
• Sen förbättringsstudie
• Om allt ovanstående inte visar något patologiskt resultat: stressperfusionsstudie med adenosin i 3 långaxlar och 1 kortaxelvy

Studien kommer att bedömas som positiv för ett akut kranskärlssyndrom om något eller flera av följande är närvarande:

• Regional väggrörelseavvikelse (i närvaro av sen förstärkning: regional väggrörelseavvikelse i samband med positiv STIR, eller regional väggrörelseabnormitet som överstiger området för sen förstärkning)
• Regionalt myokardiellt ödem på STIR-bilderna
• Regionalt perfusionsunderskott (i närvaro av sen förstärkning: regionalt perfusionsunderskott som överstiger området för sen förstärkning)
• Om utförd: stressinducerad perfusionsbrist

CMR-studien kommer att vara positiv för kranskärlssjukdom, men utan akut kranskärlssyndrom, när följande kriterier kommer att uppfyllas:

- Sen förbättring utan motsvarande hög signal på STIR, och med eller utan en regional väggrörelseavvikelse som motsvarar men inte överstiger området för sen förbättring

Inklusionskriterier för denna studie:

1. 18+ år, informerat samtycke inhämtat
2. Bröstsmärta, som tyder på kranskärlssjukdom, plus minst en poäng till från TIMI-riskpoängen (TIMI-poäng ≥2)
3. Troponin är negativt vid 1:a dragningen; baserat på akutmottagningens bedömning är en 2:a Troponin-dragning indikerad och väntar

Exklusions kriterier:

1. ST-höjd på EKG, nya Q-vågor eller dynamiska ST-segmentförändringar, 2:a eller 3:e gradens AV-block
2. Instabila patienter
3. PCI eller hjärtinfarkt inom 3 månader
4. Ferromagnetiska föremål som utesluter MRT-avbildning (t.ex. pacemaker, defibrillator, cerebral aneurysmklämma, metall i ögat, insulinpumpar, neurala stimulatorer, cochleaimplantat)
5. Graviditet
6. Extrem klaustrofobi
7. Astma
8. Oförmåga att ligga platt

Slutpunkter:

Primär slutpunkt:

Skillnaden mellan

1. Tiden till diagnos, mätt från det första negativa Troponin till publiceringen av CMR-studierapporten och
2. tiden till diagnos, mätt från det första negativa Troponin till publicering av resultatet av det andra Troponin-testet

Sekundära slutpunkter:

1. Skillnaden i tid till beslut för invasiv kranskärlsangiografi, baserat på

   1. tid till beslut baserat på CMR-testet kontra
   2. tid till beslut om CMR-resultatet försummas och beslutet tas baserat på det andra Troponin-testet

2. Hos patienter med negativ diagnos av UA/NSTEMI är skillnaden i tid till beslut att skriva ut patienten från sjukhuset, baserat på

   1. tid till beslut baserat på ett negativt CMR-test
   2. tid till beslut om CMR-testet försummas och beslutet fattas baserat på ett andra negativt Troponin ± ett andra negativt stresstest
3. För 1 och 2 kommer en kostnadsanalys att utföras, som bedömer de totala sjukhuskostnaderna för diagnostiska algoritmer inklusive och exklusive CMR, och tar hänsyn till kostnaderna för CMR, andra diagnostiska tester och sjukhusvistelsens varaktighet.