CMR в оценке пациента с ОКС в отделении неотложной помощи

Фон

Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) являются серьезными формами острого коронарного синдрома1. Они требуют быстрой клинической оценки, диагностики и терапевтического вмешательства. Задержка в диагностике и задержка в лечении могут привести к серьезным осложнениям, таким как желудочковые аритмии, сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. При NSTEMI задержка с постановкой диагноза может привести к необратимой потере подлежащего спасению миокарда.

Текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации по ведению пациентов с НС/ИМбпST основаны на симптомах пациента, изменениях ЭКГ и сывороточных маркерах (тропонине) 1. Алгоритм диагностики и терапии прост для пациентов с положительным тропонином и/или продолжающимися изменениями ЭКГ; однако задержка до 8 часов возникает у пациента с болью в груди, но без диагностических изменений ЭКГ и отрицательных тропонинов (рис. 1). В этот период рекомендуется повторная ЭКГ для наблюдения за изменениями, а проба на тропонин будет повторена через 8 часов.

Эта задержка в диагностике и лечении может быть сокращена диагнозом НС/ИМ БП ST с помощью МРТ сердца.

Растущий объем данных подтверждает способность МРТ диагностировать и исключать НС/ИМбпST:

В 2003 г. Kwong et al. смогли показать, что CMR обладает не только высокой чувствительностью и специфичностью для выявления острых коронарных синдромов в отделении неотложной помощи, но также является самым сильным предиктором острых коронарных синдромов по сравнению с ЭКГ, тропонином и оценкой риска TIMI. ≥3. Метод оказался подходящим для сортировки пациентов с болью в груди в отделение неотложной помощи; он также оказался очень безопасным2. В другом исследовании Plein et al. обнаружили, что МРТ может быть полезна для диагностики ишемической болезни сердца с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди3. Кроме того, недавно было показано, что у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди, у которых отрицательный тест на тропонин исключал острый коронарный синдром, исследование МРТ с нагрузкой на аденозин было очень мощным предиктором неблагоприятных исходов в случае положительного результата на дефицит перфузии, а мощный отрицательный предиктор, если не было обнаружено дефицита перфузии4.

МРТ может визуализировать необратимое повреждение миокарда, даже если эти повреждения затрагивают менее 2 граммов ткани миокарда5. Наши собственные данные показывают, что МРТ является точным инструментом для диагностики острых инфарктов миокарда, когда Т2-взвешенная визуализация используется для выявления острого отека в сочетании с визуализацией необратимого повреждения6; мы также показали, что необратимое повреждение миокарда может быть обнаружено уже через 1 час после инфаркта7.

Хотя было показано, что МРТ может диагностировать НС/ИМ БП ST2, 3, а также исключать те из них, которые обладают отличной отрицательной прогностической и прогностической ценностью4, не было показано, может ли МРТ привести к сокращению времени до постановки диагноза. Также еще не изучено, будет ли экономически эффективным включение CMR в диагностический путь.

Гипотеза:

МРТ сердца может сократить время диагностики острых коронарных синдромов у пациентов с дифференциальным диагнозом НС/ИМбпST, у которых исходные ЭКГ и тропониновые тесты неинформативны.

Внедрение CMR в диагностический путь является экономически эффективным.

Методы:

Мы обследуем пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болью в груди, указывающей на первый острый коронарный синдром. Если первоначальные ЭКГ и тесты на тропонин неубедительны, и пациент должен ждать второго теста на тропонин, будет выполнено срочное исследование МРТ для диагностики НС/ИМбпST (см. рисунок 2).

Время будет измеряться от начального теста на тропонин до второго решающего теста на тропонин (контрольная переменная). Также будет измеряться время от первого теста на тропонин до результата теста CMR (тестовая переменная).

У пациентов с отрицательным результатом исследования CMR исследование CMR будет расширено за счет исследования стресс-перфузии, и будет измеряться время от первого отрицательного тропонина до результата стресс-теста (тестовая переменная). У пациентов, у которых второй тропонин дает отрицательный результат, и для дальнейшей диагностической работы запланирован обычный нагрузочный тест (независимо от теста CMR), будет измеряться время от первого тропонина до результата нагрузочного теста.

Исследование CMR будет проводиться для оценки

1. Функция ЛЖ (глобальная и региональная функция)
2. отек миокарда
3. Перфузия миокарда в покое
4. Инфаркт миокарда
5. Если все вышеперечисленное не показывает каких-либо патологических результатов: аденозиновый стресс перфузии

Для исследования CMR будет использоваться следующий протокол:

• Локализатор
• Функция LV по нескольким длинным осям
• T2w STIR в 3 проекциях по короткой оси
• ЖИРНОЕ исследование в 3 проекциях по короткой оси
• Исследование перфузии в покое в 3 проекциях по длинной оси и 1 проекции по короткой оси
• Исследование позднего усиления
• Если все вышеперечисленное не показывает каких-либо патологических результатов: стресс-перфузионное исследование с аденозином в 3 проекциях по длинной оси и 1 проекции по короткой оси

Исследование будет считаться положительным в отношении острого коронарного синдрома, если будет присутствовать один или несколько из следующих признаков:

• Регионарное нарушение движения стенки (при наличии позднего усиления: региональное нарушение движения стенки в сочетании с положительным STIR или региональное нарушение движения стенки, превышающее область позднего усиления)
• Регионарный отек миокарда на STIR-изображениях
• Регионарный дефицит перфузии (при наличии позднего усиления: региональный дефицит перфузии превышает площадь позднего усиления)
• Если выполнено: стресс-индуцированный дефицит перфузии

Исследование CMR будет положительным в отношении ишемической болезни сердца, но без острого коронарного синдрома, если будут соблюдены следующие критерии:

- Позднее усиление без соответствующего высокого сигнала на STIR и с региональной аномалией движения стенки или без нее, соответствующей области позднего усиления, но не превышающей ее

Критерии включения в это исследование:

1. Возраст 18+ лет, получено информированное согласие
2. Боль в груди, свидетельствующая об ишемической болезни сердца, плюс как минимум еще один балл по шкале риска TIMI (оценка TIMI ≥2)
3. Тропонин отрицательный при 1-м розыгрыше; по усмотрению врача отделения неотложной помощи назначается 2-й розыгрыш тропонина, который ожидается

Критерий исключения:

1. Элевация ST на ЭКГ, новые зубцы Q или динамические изменения сегмента ST, АВ-блокада 2-й или 3-й степени
2. Нестабильные пациенты
3. ЧКВ или инфаркт миокарда в течение 3 месяцев
4. Ферромагнитные объекты, препятствующие проведению МРТ (например, кардиостимулятор, дефибриллятор, зажим для аневризмы головного мозга, металл в глазу, инсулиновые помпы, нейростимуляторы, кохлеарные имплантаты)
5. Беременность
6. Крайняя клаустрофобия
7. астма
8. Неспособность лежать ровно

Конечные точки:

Основная конечная точка:

Разница между

1. Время до постановки диагноза, измеряемое от первого отрицательного тропонина до публикации отчета об исследовании CMR и
2. Время до постановки диагноза, измеряемое от первого отрицательного тропонинового теста до публикации результата второго тропонинового теста

Вторичные конечные точки:

1. Разница во времени принятия решения об инвазивной коронарографии на основании

   1. время принятия решения на основе теста CMR по сравнению с
   2. время принятия решения, если результатом ЦМР пренебрегают и решение принимается на основании второго теста на тропонин

2. У больных с отрицательным диагнозом НС/ИМбпST разница во времени до принятия решения о выписке больного из стационара на основании

   1. время принятия решения на основании отрицательного теста CMR
   2. время принятия решения, если пренебрегают тестом CMR и решение принимается на основании второго отрицательного результата на тропонин ± второй отрицательный стресс-тест
3. Для 1 и 2 будет проведен анализ затрат с оценкой общих больничных затрат на диагностические алгоритмы, включая и исключая МРТ, а также с учетом затрат на МРТ, другие диагностические тесты и продолжительность пребывания в больнице.