人工膝関節全置換術後の術後疼痛管理における術中関節包内ブロックの役割

研究概要

研究の目的 この前向きランダム化盲検対照試験は、脊髄鎮痛および術中ロピビカイン 0.5% 後嚢注射を使用した初回全膝関節置換術 (TKA) における術後の疼痛管理および理学療法の結果を評価するために実施されます。持続大腿神経カテーテルと併用します。

私たちは、この研究の結果は、術後の人工膝関節全置換術における従来の鎮痛法と比較して、疼痛コントロールと理学療法の結果の改善を示すものと信じています。 私たちの知る限り、大腿神経鎮痛と後嚢注射のこの組み合わせを使用した研究は文献にありません。

確かに、単独でまたは坐骨神経ブロックと組み合わせて使用​​される大腿神経ブロックなどの局所麻酔法は、全膝関節形成術における患者の痛みの転帰評価を改善しました。 いくつかの研究で、関節包閉鎖後の関節内鎮痛の有益な効果が示されています。 私たちは、私たちの研究デザインが前述の方法の有益な効果を組み合わせ、最終的には麻薬の使用を減らすことで患者の痛み、治療努力、安全性を改善すると信じています。

私たちの目標は、これらの結果を査読付き雑誌や全国的な整形外科または麻酔学会で共有することです。 収集されたデータは、理想的には、術後の人工膝関節全置換術患者のケアと安全性を向上させるでしょう。

背景と意義 人工膝関節全置換術における術後の痛みのコントロールは、整形外科および麻酔学の文献において非常に研究されている分野です。 脊椎/硬膜外麻酔を単独で使用すること、または局所麻酔と組み合わせて使用​​することは、最近の文献でよく研究されています。 これらの技術により、患者の疼痛管理、理学療法/作業療法の成果が大幅に改善され、退院までの時間が短縮されました。

さらに、最近では、関節包閉鎖後の局所麻酔薬の関節内注射が研究されています。 いくつかの研究では、関節内局所麻酔薬が痛みの結果の尺度に有益な効果を及ぼすことが実証されています (6、8、9、10、15)。 ただし、他の研究ではさらに曖昧な結果が報告されています。 被膜鎮痛が術後の痛みに及ぼす影響は興味深いものです。 局所麻酔による被膜神経による求心性疼痛知覚の減少は、特に局所麻酔が不十分であるか実施されない感覚分布において、転帰を改善する可能性がある。

多くの研究は局所麻酔、特に単発または継続的な大腿神経遮断の使用を中心に行われてきました (4、5、11、14、16)。 このような研究では、麻薬の総使用量、鎮静スコア、および視覚アナログ疼痛スコアが統計的に有意に減少することが実証されています。 大腿神経遮断は現在、人工膝関節全置換術患者の術後疼痛管理方法として受け入れられています。

さらなる研究は、大腿神経ブロックに坐骨神経ブロックを追加することに重点が置かれています(1-3、7、12、13)。 いくつかの研究では、大腿神経単独麻酔と比較して、痛みの転帰がさらに改善されることが実証されています。 坐骨神経ブロックは、密な運動遮断に続いて理学療法の取り組みを遅らせる可能性があります。 この運動ブロックによる他の研究ではあいまいな結果が報告されていますが、感覚要素は痛みの結果の尺度を改善すると思われます。

大腿神経遮断は、人工膝関節全置換術における鎮痛法として広く受け入れられています。 しかし、大腿神経ブロックだけでは膝の後面に十分な麻酔を与えることはできません。 我々は、後嚢へのロピビカイン 0.5% の術中注射は、運動遮断の制限効果を排除しながら、坐骨神経ブロックの感覚要素と同様の鎮痛を提供すると信じています。 大腿神経ブロックと術中の後嚢注射の組み合わせは、理想的には、ベースラインの大腿神経ブロックよりも優れた疼痛管理と理学療法効果をもたらします。

デザインと手順 これは、後嚢生理食塩水注射 (対照) と実験的な後嚢ロピビカイン 0.5% 注射グループの 2 つの研究グループで構成される前向き二重盲検ランダム化試験です。 すべての患者は脊椎麻酔と継続的な大腿神経ブロックを受けます。 各グループには 45 人の患者が含まれます (n = 90 人の患者)。

すべての患者は選択的一次全膝関節形成術を実施されます。 再手術や両側性の症例は含まれません。 除外基準には、ロピビカインまたはフェンタニルに対する既知のアレルギー、既知の麻薬乱用または慢性疼痛の病歴、末梢神経障害または複雑性局所疼痛症候群の既知の診断、または理学療法参加に対する重大な障害を有する患者が含まれる。

インフォームド・コンセントのプロセス後、患者は当院の経験豊富な局所麻酔科医が留置したカテーテルを介して持続的な大腿神経ブロックを受けます。 各患者は術中の痛みをコントロールするために脊椎麻酔も受けます。 内側膝蓋骨傍関節切開による標準的な正中皮膚切開が行われ、その後、Next Gen (インディアナ州ジマー/ワルシャワ)、Natural Knee II (インディアナ州ワルシャワ、ジマー)、または後大腿骨コンポーネント (PFC) Sigma のいずれかの移植が行われます。 (インディアナ州ワルシャワ、デピュイ) システム。 手術前に、患者は生理食塩水群またはロピビカイン群に無作為に割り当てられます。 両方のグループは、コンポーネントの移植前にそれぞれの注射を受けます。

膝の後関節包は 4 つの象限に分割され、それぞれにランダム化に従って生理食塩水またはロピビカインの注射が行われます。 安全対策には、血管の赤みをチェックするための標準的な注射前の吸引と、膝後部の血管構造を特定するための術中ドップラー超音波検査が含まれます。 さらに、麻酔科医は適切な薬剤が使用されていることを確認する責任を負い、万が一血管内注射が発生した場合には不整脈を注意深く監視するため、盲目になることはありません。 術後は、標準的なかさばる包帯が適用されます。 すべての患者は術後 1 日目に耐えられる体重負荷になります。 フェンタニル PCA は PACU で開始され、術後 2 日目まで継続されます。投与量は除脂肪体重に基づいて計算されます。 継続的な大腿神経遮断も術後2日目まで継続します。

結果には、PCA 麻薬の総使用量、痛みの位置を特定するための図を備えた視覚的なアナログ痛みスケール、およびラムジー鎮静スコアが含まれます。 このデータは、PACU 内、術後 4、8、12、および 24 時間の間隔で収集されます。 また、術後 1 日目の膝の可動域、総歩行距離、まっすぐに脚を上げるまでの時間を測定します。 治験審査委員会 (IRB) が承認した標準的なデータ収集シートが使用されます。

我々は、術後の麻薬の総使用量、視覚的アナログ疼痛スコア、およびラムゼイ鎮静スコアが研究グループ（後嚢ロピビカイン 0.5% 注射）で有意に低くなるという仮説を立てています。 さらに、膝の可動域、総歩行距離、まっすぐに脚を上げるまでの時間も大幅に改善されることが期待されます。