Role intraoperačních intrakapsulárních bloků v pooperační léčbě bolesti po totální endoprotéze kolene

Shrnutí výzkumu

Účel studie Tato prospektivní, randomizovaná, zaslepená kontrolovaná studie bude provedena za účelem vyhodnocení pooperační kontroly bolesti a výsledků fyzikální terapie u primární totální endoprotézy kolenního kloubu (TKA) s použitím spinální analgezie a intraoperačních zadních kapsulárních injekcí 0,5% ropivikainu ve spojení s kontinuálním katétrem femorálního nervu.

Věříme, že výsledky této studie prokážou zlepšení kontroly bolesti a výsledků fyzikální terapie ve srovnání s tradičními metodami analgezie u pooperační totální endoprotézy kolene. Pokud je nám známo, v literatuře neexistují žádné studie používající tuto kombinaci analgezie femorálního nervu a zadní kapsulární injekce.

Metody regionální anestezie, jako jsou blokády stehenního nervu používané samostatně nebo ve spojení s blokádami ischiatického nervu, jistě zlepšily výsledky měření bolesti u pacientů při totální endoprotéze kolene. Několik studií prokázalo příznivý účinek intraartikulární analgezie po kapsulárním uzávěru. Věříme, že náš návrh studie spojí příznivé účinky výše uvedených metod a v konečném důsledku zlepší pacientovu bolest, úsilí při terapii a bezpečnost díky menšímu užívání narkotik.

Naším cílem je sdílet tyto výsledky v recenzovaném časopise a na národních ortopedických nebo anesteziologických setkáních. Shromážděná data v ideálním případě zlepší péči a bezpečnost u pacientů s pooperační totální endoprotézou kolene.

Pozadí a význam Pooperační kontrola bolesti u totální endoprotézy kolene je oblastí velkých studií v literatuře o ortopedické chirurgii a anestezii. Použití spinální/epidurální samotné nebo v kombinaci s regionální anestezií je v nedávné literatuře dobře studováno. Tyto techniky významně zlepšily zvládání bolesti pacienta, výsledky fyzické/pracovní terapie a zkrátily dobu do propuštění.

Navíc byla nedávno studována intraartikulární injekce lokálního anestetika po kapsulárním uzávěru. Několik studií prokázalo příznivý účinek intraartikulárního lokálního anestetika na výsledky bolesti (6, 8, 9, 10, 15). I když jiné studie uvádějí nejednoznačnější výsledky. Vliv kapsulární analgezie na pooperační bolest je zajímavý. Snížené aferentní vnímání bolesti kapsulárními nervy z lokálního anestetika může zlepšit výsledky, zejména u senzorických distribucí, kde je regionální anestezie nedostatečná nebo se neprovádí.

Mnoho studií se soustředilo na regionální anestezii, konkrétně na použití jednorázové nebo kontinuální blokády femorálního nervu (4, 5, 11, 14, 16). Takové studie prokázaly statisticky významný pokles celkového užívání narkotik, skóre sedace a skóre bolesti vizuálních analogů. Blokáda femorálního nervu je nyní uznávanou metodou kontroly pooperační bolesti u pacientů s totální endoprotézou kolene.

Další výzkum se soustředil na přidání blokády sedacího nervu k blokádě femorálního nervu (1-3, 7, 12, 13). Několik studií prokazuje další zlepšení výsledků bolesti ve srovnání s izolovanou anestezií femorálního nervu. Blokády sedacího nervu mohou zpomalit úsilí o fyzikální terapii sekundárně k husté motorické blokádě. Nejednoznačné výsledky byly hlášeny v jiných studiích kvůli tomuto motorickému bloku, nicméně se zdá, že senzorická složka poskytuje lepší výsledky měření bolesti.

Blokáda femorálního nervu je dobře přijímanou modalitou pro analgezii u totální endoprotézy kolenního kloubu. Samotná blokáda femorálního nervu však neposkytuje adekvátní anestezii zadní části kolena. Věříme, že intraoperační injekce ropivikainu 0,5 % do zadního pouzdra poskytne analgezii analogickou senzorické složce blokády sedacího nervu a zároveň eliminuje omezující účinky motorické blokády. Kombinace blokády stehenního nervu a intraoperační zadní kapsulární injekce v ideálním případě přinese lepší zvládání bolesti a úsilí o fyzikální terapii nad výchozí blokádu femorálního nervu.

Design a postupy Toto je prospektivní dvojitě zaslepená, randomizovaná studie sestávající ze dvou studijních skupin: zadní kapsulární injekce fyziologického roztoku (kontrola) a experimentální zadní kapsulární 0,5% injekce ropivikainu. Všichni pacienti dostanou spinální anestezii a kontinuální blok femorálního nervu. Každá skupina bude zahrnovat 45 pacientů (n = 90 pacientů).

Všem pacientům bude provedena elektivní primární totální endoprotéza kolena. Nebude zahrnuta žádná revize nebo bilaterální případy. Kritéria vyloučení budou zahrnovat pacienty se známou alergií na ropivicain nebo fentanyl, se známou anamnézou zneužívání narkotik nebo chronické bolesti, se známou diagnózou periferní neuropatie nebo syndromu komplexní regionální bolesti nebo s významnou překážkou účasti na fyzikální terapii.

Po procesu informovaného souhlasu dostanou pacienti kontinuální blok stehenního nervu katetrem umístěným zkušenými regionálními anesteziology na našem pracovišti. Každý pacient dostane také spinální anestezii pro kontrolu intraoperační bolesti. Bude provedena standardní střední kožní incize s mediální para-patelární artrotomií následovaná implantací buď Next Gen (Zimmer/Varšava, IN), nebo Natural Knee II (Zimmer, Varšava, IN), nebo zadní femorální komponenty (PFC) Sigma (DePuy, Varšava, IN). Před operací budou pacienti randomizováni do skupin s fyziologickým roztokem nebo ropivikainem. Obě skupiny dostanou svou příslušnou injekci před implantací komponent.

Zadní pouzdro kolena bude rozděleno do čtyř kvadrantů, z nichž každý dostane injekci fyziologického roztoku nebo ropivikainu na randomizaci. Bezpečnostní opatření budou zahrnovat standardní předinjekční aspiraci ke kontrole vaskulárního ruměnce a intraoperační Dopplerův ultrazvuk k identifikaci vaskulárních struktur v zadním koleni. Anesteziolog navíc nebude zaslepen, protože bude odpovědný za zajištění toho, aby byla použita vhodná medikace, a bude pečlivě sledovat srdeční arytmie v nepravděpodobném případě, že dojde k intravaskulární injekci. Po operaci bude aplikován standardní objemný obvaz. Všichni pacienti budou mít váhu podle tolerovaného pooperačního dne 1. Fentanyl PCA bude zahájena v PACU a bude pokračovat až do 2. pooperačního dne. Dávkování bude vypočítáno na základě svalové hmoty. Nepřetržitá blokáda femorálního nervu bude pokračovat také až do 2. pooperačního dne.

Výsledky budou zahrnovat celkové užívání narkotik PCA, vizuální analogovou škálu bolesti s diagramem pro lokalizaci bolesti a Ramseyho skóre sedace. Tato data budou shromažďována v následujících intervalech: v PACU, 4, 8, 12 a 24 hodin po operaci. Změříme také pooperační den 1 rozsah pohybu kolene, celkovou vzdálenost chůze a čas do zvednutí rovné nohy. Bude použit standardní list pro sběr dat schválený Institutional Review Board (IRB).

Předpokládáme, že celkové pooperační užívání narkotik, skóre vizuální analogové bolesti a skóre Ramseyovy sedace budou významně nižší ve studijní skupině (zadní kapsulární ropivikain 0,5% injekce). Kromě toho očekáváme, že rozsah pohybu kolena, celková vzdálenost chůze a čas do vzpřímené nohy se také výrazně zlepší.