Роль интраоперационной интракапсулярной блокады в послеоперационном обезболивании после тотального эндопротезирования коленного сустава

Резюме исследования

Цель исследования Это проспективное, рандомизированное, слепое контролируемое исследование будет проведено для оценки послеоперационного контроля боли и результатов физиотерапии при первичной тотальной эндопротезировании коленного сустава (ТКА) с использованием спинальной анальгезии и интраоперационных инъекций 0,5% ропивакаина в заднюю капсулу. в сочетании с непрерывным катетером бедренного нерва.

Мы считаем, что результаты этого исследования покажут улучшение контроля боли и результатов физиотерапии по сравнению с традиционными методами обезболивания при тотальном эндопротезировании коленного сустава после операции. Насколько нам известно, в литературе нет исследований с использованием этой комбинации обезболивания бедренного нерва и задней капсулярной инъекции.

Определенно, методы регионарной анестезии, такие как блокада бедренного нерва, используемая отдельно или в сочетании с блокадой седалищного нерва, улучшили показатели боли у пациентов при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Несколько исследований показали положительный эффект внутрисуставной анальгезии после закрытия капсулы. Мы считаем, что дизайн нашего исследования будет сочетать в себе положительные эффекты вышеупомянутых методов и, в конечном итоге, уменьшит боль у пациентов, усилие терапии и безопасность за счет меньшего использования наркотиков.

Наша цель — поделиться этими результатами в рецензируемом журнале, а также на национальных собраниях по ортопедии и анестезии. Собранные данные в идеале улучшат уход и безопасность пациентов после операции тотального эндопротезирования коленного сустава.

Предыстория и значимость Послеоперационный контроль боли при тотальном эндопротезировании коленного сустава является областью обширных исследований в литературе по ортопедической хирургии и анестезии. Использование спинальной/эпидуральной анестезии отдельно или в сочетании с регионарной анестезией хорошо изучено в современной литературе. Эти методы значительно улучшили обезболивание пациентов, результаты физиотерапии/трудотерапии и сократили время до выписки.

Кроме того, недавно изучалась внутрисуставная инъекция местного анестетика после закрытия капсулы. Несколько исследований продемонстрировали положительное влияние внутрисуставного местного анестетика на показатели исхода боли (6, 8, 9, 10, 15). Хотя в других исследованиях сообщалось о более двусмысленных результатах. Влияние капсульной анальгезии на послеоперационную боль интригует. Снижение восприятия афферентной боли капсульными нервами от местного анестетика может улучшить результаты, особенно при сенсорном распределении, когда регионарная анестезия неадекватна или не выполняется.

Большое количество исследований было сосредоточено на регионарной анестезии, в частности, на использовании однократной или непрерывной блокады бедренного нерва (4, 5, 11, 14, 16). Такие исследования продемонстрировали статистически значимое снижение общего употребления наркотиков, показателей седативного эффекта и показателей визуальной аналоговой боли. Блокада бедренного нерва в настоящее время является общепринятым методом послеоперационного контроля боли у пациентов с тотальным эндопротезированием коленного сустава.

Дальнейшие исследования были сосредоточены на добавлении блокады седалищного нерва к блокаде бедренного нерва (1-3, 7, 12, 13). Несколько исследований демонстрируют дальнейшее улучшение исходов боли по сравнению с изолированной анестезией бедренного нерва. Блокада седалищного нерва может замедлить физиотерапевтические процедуры вследствие плотной двигательной блокады. Сомнительные результаты были получены в других исследованиях из-за этого моторного блока, однако сенсорный компонент, по-видимому, обеспечивает улучшенные показатели исхода боли.

Блокада бедренного нерва является общепринятым методом обезболивания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Однако блокада бедренного нерва сама по себе не обеспечивает адекватной анестезии задней поверхности коленного сустава. Мы полагаем, что интраоперационное введение 0,5% ропивакаина в заднюю капсулу обеспечит анальгезию, аналогичную сенсорному компоненту блокады седалищного нерва, при устранении ограничивающих эффектов моторной блокады. Комбинация блокады бедренного нерва и интраоперационной задней капсулярной инъекции в идеале обеспечивает улучшение обезболивания и физиотерапевтических усилий по сравнению с исходной блокадой бедренного нерва.

Дизайн и процедуры Это проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, состоящее из двух исследовательских групп: группы с инъекцией физиологического раствора в заднюю капсулу (контроль) и экспериментальной группы с инъекцией 0,5% ропивикаина в заднюю капсулу. Всем пациентам будет проведена спинальная анестезия и непрерывная блокада бедренного нерва. Каждая группа будет включать 45 пациентов (n = 90 пациентов).

Всем пациентам будет выполнено плановое первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Никакие пересмотренные или двусторонние случаи не будут включены. Критериями исключения будут пациенты с известной аллергией на ропивакаин или фентанил, известным злоупотреблением наркотиками или хронической болью в анамнезе, известным диагнозом периферической невропатии или комплексного регионарного болевого синдрома или серьезным препятствием для участия в физиотерапии.

После получения информированного согласия пациенты получат непрерывную блокаду бедренного нерва через катетер, установленный опытными региональными анестезиологами в нашем учреждении. Каждый пациент также получит спинальную анестезию для интраоперационного обезболивания. Будет выполнен стандартный разрез кожи по срединной линии с медиальной парапателлярной артротомией с последующей имплантацией либо Next Gen (Циммер/Варшава, Индиана), либо Natural Knee II (Zimmer, Варшава, Индиана), либо заднего бедренного компонента (PFC) Sigma. (DePuy, Варшава, Индиана). Перед операцией пациенты будут рандомизированы в группы, получающие физиологический раствор или ропивакаин. Обе группы получат соответствующие инъекции до имплантации компонентов.

Задняя капсула колена будет разделена на четыре квадранта, каждый из которых получит инъекцию физиологического раствора или ропивакаина при рандомизации. Меры безопасности будут включать в себя стандартную аспирацию перед инъекцией для проверки покраснения сосудов и интраоперационную допплерографию для выявления сосудистых структур в задней части колена. Кроме того, анестезиолог не будет ослеплен, поскольку он / она будет нести ответственность за обеспечение использования соответствующего лекарства и будет внимательно следить за сердечными аритмиями в маловероятном случае внутрисосудистой инъекции. В послеоперационном периоде накладывается стандартная объемная повязка. Все пациенты будут носить нагрузку в соответствии с переносимостью послеоперационного дня. АПК с фентанилом будет начата в PACU и будет продолжена до 2-го дня после операции. Дозировка будет рассчитываться на основе безжировой массы тела. Непрерывная блокада бедренного нерва также будет продолжаться до 2-го дня после операции.

Результаты будут включать общее употребление наркотиков АКП, визуальную аналоговую шкалу боли с диаграммой для локализации боли и показатели седации по Рэмси. Эти данные будут собираться со следующими интервалами: в PACU, через 4, 8, 12 и 24 часа после операции. Мы также измерим послеоперационный диапазон движений колена в первый день, общее расстояние ходьбы и время до подъема прямой ноги. Будет использоваться стандартный лист сбора данных, утвержденный Институциональным контрольным советом (IRB).

Мы предполагаем, что общее послеоперационное употребление наркотиков, визуальная аналоговая оценка боли и оценка седации по Рамсею будут значительно ниже в исследуемой группе (заднекапсулярная инъекция 0,5% ропивакаина). Кроме того, мы ожидаем, что диапазон движения колена, общее расстояние ходьбы и время до подъема прямой ноги также будут значительно улучшены.