术中囊内阻滞在全膝关节置换术后疼痛管理中的作用

研究总结

研究目的 这项前瞻性、随机、盲法对照试验旨在评估初次全膝关节置换术 (TKA) 中使用脊髓镇痛和术中后关节囊注射 0.5% 罗哌卡因的术后疼痛控制和物理治疗结果结合连续股神经导管。

我们相信，与传统的全膝关节置换术后镇痛方法相比，这项研究的结果将显示疼痛控制和物理治疗结果有所改善。 据我们所知，文献中没有研究使用股神经镇痛和后囊注射的这种组合。

当然，区域麻醉方法（例如股神经阻滞单独使用或与坐骨神经阻滞联合使用）改善了全膝关节置换术患者的疼痛结果。 一些研究表明关节囊闭合后关节内镇痛的有益效果。 我们相信我们的研究设计将结合上述方法的有益效果，并通过减少麻醉剂的使用最终改善患者的疼痛、治疗效果和安全性。

我们的目标是在同行评审的期刊以及全国骨科或麻醉会议上分享这些结果。 收集的数据将理想地改善术后全膝关节置换术患者的护理和安全。

背景和意义 全膝关节置换术的术后疼痛控制是骨科手术和麻醉文献中的重要研究领域。 在最近的文献中，对单独使用脊髓/硬膜外麻醉或结合区域麻醉进行了充分研究。 这些技术显着改善了患者疼痛管理、物理/职业治疗结果并缩短了出院时​​间。

此外，最近研究了关节囊闭合后关节内注射局部麻醉剂。 几项研究表明关节内局部麻醉对疼痛结果测量具有有益作用 (6, 8, 9, 10, 15)。 尽管其他研究报告了更多模棱两可的结果。 胶囊镇痛对术后疼痛的影响很有趣。 局麻药引起的囊神经传入痛觉减少可能会改善结果，尤其是在区域麻醉不充分或未进行的感觉分布中。

许多研究都集中在区域麻醉上，特别是使用单针或连续股神经阻滞 (4, 5, 11, 14, 16)。 此类研究表明，总麻醉剂使用、镇静评分和视觉模拟疼痛评分在统计学上显着降低。 股神经阻滞现在是全膝关节置换术患者接受的术后疼痛控制方法。

进一步的研究集中在坐骨神经阻滞加股神经阻滞上 (1-3, 7, 12, 13)。 几项研究表明，与孤立的股神经麻醉相比，疼痛结果有进一步改善。 坐骨神经阻滞可以减慢继发于密集运动阻滞的物理治疗效果。 由于这种运动阻滞，其他研究报告了模棱两可的结果，然而，感觉成分似乎提供了改善疼痛结果的措施。

股神经阻滞是全膝关节置换术镇痛的一种广为接受的方式。 然而，单独的股神经阻滞并不能为膝关节后部提供足够的麻醉。 我们认为，术中将 0.5% 的罗哌卡因注射到后囊中将提供类似于坐骨神经阻滞的感觉成分的镇痛，同时消除运动阻滞的限制作用。 股神经阻滞和术中后囊膜注射的结合将理想地产生比基线股神经阻滞更好的疼痛管理和物理治疗效果。

设计和程序 这是一项前瞻性双盲随机试验，由两个研究组组成：后囊盐水注射（对照）和实验性后囊罗哌卡因 0.5% 注射组。 所有患者都将接受脊髓麻醉和连续股神经阻滞。 每组将包括 45 名患者（n = 90 名患者）。

所有患者都将进行选择性初次全膝关节置换术。 不包括修订或双边案件。 排除标准将包括已知对罗哌卡因或芬太尼过敏的患者、已知的麻醉剂滥用史或慢性疼痛史、已知的周围神经病变或复杂区域疼痛综合征的诊断，或对参与物理治疗有重大障碍的患者。

在知情同意程序之后，患者将通过我们机构经验丰富的区域麻醉师放置的导管接受持续的股神经阻滞。 每位患者还将接受脊髓麻醉以控制术中疼痛。 将进行标准中线皮肤切口和内侧髌旁关节切开术，然后植入 Next Gen（Zimmer/Warsaw，IN）或 Natural Knee II（Zimmer，W​​arsaw，IN）或后股骨组件 (PFC) Sigma (DePuy, Warsaw, IN) 系统。 手术前，患者将被随机分配到盐水组或罗哌卡因组。 两组将在植入组件之前接受各自的注射。

膝关节后囊将分为四个象限，每个象限根据随机化接受生理盐水或罗哌卡因注射。 安全措施将包括标准的注射前抽吸以检查血管红肿和术中多普勒超声以识别膝后部的血管结构。 此外，麻醉师不会被蒙蔽，因为他/她将负责确保使用适当的药物，并将密切监测心律失常，以防万一发生血管内注射。 手术后，将使用标准的大容量敷料。 所有患者在术后第 1 天都将负重。 芬太尼 PCA 将在 PACU 中启动，并将持续到术后第 2 天。剂量将根据瘦体重计算。 连续股神经阻滞也将持续到术后第 2 天。

结果将包括 PCA 麻醉剂的总使用量、视觉模拟疼痛量表和用于定位疼痛的图表以及 Ramsey 镇静评分。 这些数据将按以下时间间隔收集：在 PACU 中、术后 4、8、12 和 24 小时。 我们还将测量术后第 1 天的膝关节活动范围、总步行距离和直腿抬高时间。 将使用经机构审查委员会 (IRB) 批准的标准数据收集表。

我们假设研究组（后囊罗哌卡因 0.5% 注射）的术后总麻醉剂使用、视觉模拟疼痛评分和 Ramsey 镇静评分将显着降低。 此外，我们预计膝关节活动范围、总步行距离和直腿抬高时间也将得到显着改善。