De rol van intra-operatieve intracapsulaire blokkades bij postoperatieve pijnbehandeling na totale knieartroplastiek

Onderzoek samenvatting

Doel van de studie Deze prospectieve, gerandomiseerde, geblindeerde, gecontroleerde studie zal worden uitgevoerd om postoperatieve pijnbestrijding en fysiotherapie-uitkomsten te evalueren bij primaire totale knieartroplastiek (TKA) met behulp van spinale analgesie en intra-operatieve posterieure capsulaire injecties van ropivicaïne 0,5% in combinatie met een continue femorale zenuwkatheter.

Wij zijn van mening dat de resultaten van deze studie een verbetering zullen laten zien in pijnbeheersing en fysiotherapie-uitkomsten in vergelijking met traditionele methoden van analgesie bij postoperatieve totale knieartroplastiek. Voor zover wij weten, zijn er geen studies in de literatuur die deze combinatie van femorale zenuwanalgesie en posterieure capsulaire injectie gebruiken.

Zeker, regionale anesthesiemethoden zoals femorale zenuwblokkades die alleen of in combinatie met heupzenuwblokkades worden gebruikt, hebben de pijnuitkomstmaatregelen van de patiënt bij totale knieartroplastiek verbeterd. Verschillende onderzoeken hebben een gunstig effect aangetoond van intra-articulaire analgesie na sluiting van het kapsel. Wij geloven dat ons onderzoeksontwerp de gunstige effecten van de bovengenoemde methoden zal combineren en uiteindelijk de pijn van de patiënt, de therapie-inspanning en de veiligheid zal verbeteren door minder verdovende middelen te gebruiken.

Ons doel is om deze resultaten te delen in een collegiaal getoetst tijdschrift en op nationale orthopedische of anesthesiebijeenkomsten. De verzamelde gegevens zullen idealiter de zorg en veiligheid bij de postoperatieve patiënt met een totale knieartroplastiek verbeteren.

Achtergrond en betekenis Postoperatieve pijnbestrijding bij totale knieartroplastiek is een onderwerp van groot onderzoek in de literatuur over orthopedische chirurgie en anesthesie. Het gebruik van spinale/epidurale alleen of in combinatie met regionale anesthesie is goed bestudeerd in de recente literatuur. Deze technieken hebben de pijnbeheersing van de patiënt aanzienlijk verbeterd, de resultaten van fysiotherapie/ergotherapie verbeterd en de tijd tot ontslag verkort.

Bovendien is recentelijk intra-articulaire injectie van lokaal anestheticum na kapselsluiting bestudeerd. Verschillende onderzoeken hebben een gunstig effect aangetoond van intra-articulaire lokale anesthesie op pijnuitkomstmaten (6, 8, 9, 10, 15). Hoewel andere studies meer dubbelzinnige resultaten hebben gerapporteerd. De impact van capsulaire analgesie op postoperatieve pijn is intrigerend. Verminderde afferente pijnperceptie door de kapselzenuwen van lokale anesthesie kan de resultaten verbeteren, vooral in sensorische distributies waar regionale anesthesie onvoldoende is of niet wordt uitgevoerd.

Veel onderzoek heeft zich gericht op regionale anesthesie, met name het gebruik van enkelvoudige of continue femorale zenuwblokkade (4, 5, 11, 14, 16). Dergelijke onderzoeken hebben een statistisch significante afname van het totale gebruik van verdovende middelen, sedatiescores en visuele analoge pijnscores aangetoond. Femorale zenuwblokkade is nu een geaccepteerde methode voor postoperatieve pijnbestrijding bij patiënten met een totale knieartroplastiek.

Verder onderzoek heeft zich geconcentreerd op de toevoeging van heupzenuwblokkade aan femorale zenuwblokkade (1-3, 7, 12, 13). Verschillende onderzoeken tonen een verdere verbetering van de pijnuitkomsten aan in vergelijking met geïsoleerde femorale zenuwanesthesie. Heupzenuwblokkades kunnen fysiotherapie-inspanningen vertragen als gevolg van een dichte motorische blokkade. Twijfelachtige resultaten zijn gerapporteerd in andere onderzoeken vanwege deze motorische blokkade, maar de sensorische component lijkt verbeterde uitkomstmaten voor pijn te bieden.

Femorale zenuwblokkade is een algemeen aanvaarde modaliteit voor analgesie bij totale knieartroplastiek. Een femorale zenuwblokkade alleen zorgt echter niet voor voldoende anesthesie van het posterieure aspect van de knie. Wij zijn van mening dat intra-operatieve injectie van ropivicaïne 0,5% in het achterste kapsel analgesie zal geven analoog aan de sensorische component van een heupzenuwblokkade, terwijl de beperkende effecten van de motorische blokkade worden geëlimineerd. De combinatie van femorale zenuwblokkade en intra-operatieve posterieure capsulaire injectie zal idealiter leiden tot verbeterde pijnbeheersing en fysiotherapie-inspanningen boven een baseline femorale zenuwblokkade.

Opzet en procedures Dit is een prospectieve dubbelblinde, gerandomiseerde studie bestaande uit twee onderzoeksgroepen: posterieure capsulaire zoutoplossing-injectie (controle) en de experimentele posterieure capsulaire ropivicaïne-injectiegroep van 0,5%. Alle patiënten krijgen spinale anesthesie en een continue femorale zenuwblokkade. Elke groep zal 45 patiënten bevatten (n = 90 patiënten).

Alle patiënten zullen een electieve primaire totale knieartroplastiek ondergaan. Er worden geen revisie- of bilaterale gevallen opgenomen. Uitsluitingscriteria omvatten patiënten met een bekende allergie voor ropivicaïne of fentanyl, een bekende geschiedenis van misbruik van verdovende middelen of chronische pijn, een bekende diagnose van perifere neuropathie of complex regionaal pijnsyndroom, of een significante belemmering voor deelname aan fysiotherapie.

Na het geïnformeerde toestemmingsproces krijgen patiënten een continue femorale zenuwblokkade via een katheter die door ervaren regionale anesthesiologen in onze instelling is geplaatst. Elke patiënt krijgt ook spinale anesthesie voor intra-operatieve pijnbestrijding. Een standaard middellijn huidincisie met mediale para-patellaire arthrotomie zal worden uitgevoerd, gevolgd door implantatie van ofwel een Next Gen (Zimmer/Warschau, IN), of Natural Knee II (Zimmer, Warschau, IN), of Posterior Femoral Component (PFC) Sigma (DePuy, Warschau, IN) systeem. Voorafgaand aan de operatie worden patiënten gerandomiseerd naar de groepen met zoutoplossing of ropivicaïne. Beide groepen krijgen hun respectievelijke injectie voorafgaand aan de implantatie van de componenten.

Het achterste kapsel van de knie wordt verdeeld in vier kwadranten, die elk per randomisatie een zoutoplossing of ropivicaïne-injectie krijgen. Veiligheidsmaatregelen omvatten standaard pre-injectie aspiratie om te controleren op vasculaire blozen en intra-operatieve Doppler-echografie om vasculaire structuren in de achterste knie te identificeren. Bovendien wordt de anesthesioloog niet geblindeerd, aangezien hij/zij ervoor verantwoordelijk is dat de juiste medicatie wordt gebruikt, en nauwlettend controleert op hartritmestoornissen in het onwaarschijnlijke geval dat een intravasculaire injectie plaatsvindt. Postoperatief wordt een standaard volumineus verband aangebracht. Alle patiënten zullen gewicht dragen zoals getolereerd na de operatie op dag 1. Een fentanyl-PCA wordt gestart in de PACU en wordt voortgezet tot postoperatieve dag 2. De dosering wordt berekend op basis van de vetvrije massa. Continue femorale zenuwblokkade zal ook doorgaan tot postoperatieve dag 2.

Uitkomsten zijn onder meer het totale gebruik van PCA-narcotica, een visuele analoge pijnschaal met een diagram om pijn te lokaliseren en Ramsey-sedatiescores. Deze gegevens worden met de volgende tussenpozen verzameld: in de PACU, 4, 8, 12 en 24 uur na de operatie. We meten ook het bewegingsbereik van de knie na de operatie op dag 1, de totale loopafstand en de tijd tot het optillen van het gestrekte been. Er zal gebruik worden gemaakt van een standaard, door de Institutional Review Board (IRB) goedgekeurd blad voor gegevensverzameling.

Onze hypothese is dat het totale postoperatieve gebruik van verdovende middelen, visuele analoge pijnscores en Ramsey-sedatiescores significant lager zullen zijn in de onderzoeksgroep (posterior capsulaire ropivicaïne 0,5% injectie). Bovendien verwachten we dat het bewegingsbereik van de knie, de totale loopafstand en de tijd tot het optillen van het gestrekte been ook aanzienlijk zullen worden verbeterd.