Rollen til intra-operative intrakapsulære blokker i postoperativ smertebehandling etter total kneartroplastikk

Forskningssammendrag

Formål med studien Denne prospektive, randomiserte, blindede kontrollerte studien vil bli utført for å evaluere postoperativ smertekontroll og fysioterapiutfall ved primær total kneartroplastikk (TKA) med bruk av spinal analgesi og intraoperative posteriore kapselinjeksjoner av ropivicain 0,5 % i forbindelse med et kontinuerlig femoral nervekateter.

Vi tror resultatene av denne studien vil vise en forbedring i smertekontroll og fysioterapiresultater sammenlignet med tradisjonelle metoder for analgesi ved post-op total kneartroplastikk. Så vidt vi vet er det ingen studier i litteraturen som bruker denne kombinasjonen av femoral nerveanalgesi og posterior kapselinjeksjon.

Regionale anestesimetoder som femorale nerveblokker brukt alene eller sammen med isjiasnerveblokker har helt klart forbedret pasientens smerteutfall ved total kneartroplastikk. Flere studier har vist en gunstig effekt av intraartikulær analgesi etter kapsellukking. Vi tror studiedesignet vårt vil kombinere de gunstige effektene av de nevnte metodene, og til slutt forbedre pasientens smerte, terapiinnsats og sikkerhet gjennom mindre bruk av narkotika.

Vårt mål er å dele disse resultatene i en fagfellevurdert journal, og på nasjonale ortopediske eller anestesimøter. Dataene som samles inn vil ideelt sett forbedre omsorgen og sikkerheten hos den postoperative pasienten med total kneprotese.

Bakgrunn og betydning Postoperativ smertekontroll ved total kneartroplastikk er et område av stor undersøkelse innen ortopedisk kirurgi og anestesilitteratur. Bruk av spinal/epidural alene eller i kombinasjon med regional anestesi er godt studert i den nyere litteraturen. Disse teknikkene har betydelig forbedret pasientens smertebehandling, fysio-/ergoterapiresultater og forkortet tid til utskrivning.

I tillegg har intraartikulær injeksjon av lokalbedøvelse etter kapsellukking nylig blitt studert. Flere studier har vist en gunstig effekt av intraartikulær lokalbedøvelse på smerteutfallsmål (6, 8, 9, 10, 15). Selv om andre studier har rapportert mer tvetydige resultater. Effekten av kapselanalgesi har på postoperativ smerte er spennende. Redusert afferent smerteoppfatning av kapselnervene fra lokalbedøvelse kan forbedre resultatene, spesielt i sensoriske distribusjoner der regionalbedøvelse er utilstrekkelig eller ikke utført.

Mye studier har sentrert seg om regional anestesi, spesielt bruken av enkeltskudd eller kontinuerlig femoral nerveblokade (4, 5, 11, 14, 16). Slike studier har vist en statistisk signifikant reduksjon i total narkotikabruk, sedasjonsscore og visuelle analoge smerteskårer. Femoral nerveblokade er nå en akseptert metode for postoperativ smertekontroll hos pasienter med total kneprotese.

Videre undersøkelser har sentrert seg om tillegg av isjiasnerveblokkade til femoral nerveblokk (1-3, 7, 12, 13). Flere studier viser en ytterligere forbedring i smerteutfall sammenlignet med isolert femoral nerveanestesi. Isjiasnerveblokkering kan bremse fysioterapiinnsats sekundært til en tett motorisk blokade. Tvetydige resultater er rapportert i andre studier på grunn av denne motoriske blokkeringen, men den sensoriske komponenten ser ut til å gi forbedrede smerteutfallsmål.

Femoral nerveblokade er en godt akseptert modalitet for analgesi ved total kneartroplastikk. Imidlertid gir ikke femoral nerveblokk alene tilstrekkelig bedøvelse til den bakre delen av kneet. Vi tror at intraoperativ injeksjon av ropivicain 0,5 % i den bakre kapselen vil gi analgesi analogt med den sensoriske komponenten i en isjiasnerveblokkering, samtidig som de begrensende effektene av den motoriske blokaden elimineres. Kombinasjonen av femoral nerveblokk og intraoperativ posterior kapselinjeksjon vil ideelt sett gi forbedret smertebehandling og fysioterapiinnsats over en baseline femoral nerveblokk.

Design og prosedyrer Dette er en prospektiv dobbeltblindet, randomisert studie som består av to studiegrupper: posterior kapsel saltvannsinjeksjon (kontroll) og den eksperimentelle posterior kapselformede ropivicain 0,5 % injeksjonsgruppen. Alle pasienter vil få spinalbedøvelse og en kontinuerlig femoral nerveblokk. Hver gruppe vil omfatte 45 pasienter (n = 90 pasienter).

Alle pasienter vil få utført en elektiv primær total kneprotese. Ingen revisjon eller bilaterale saker vil bli inkludert. Eksklusjonskriterier vil inkludere pasienter med en kjent allergi mot ropivicain eller fentanyl, en kjent historie med narkotikamisbruk eller kronisk smerte, en kjent diagnose av perifer nevropati eller komplekst regionalt smertesyndrom, eller en betydelig hindring for deltakelse i fysioterapi.

Etter informert samtykkeprosessen vil pasienter motta en kontinuerlig femoral nerveblokk via kateter plassert av erfarne regionalanestesileger ved vår institusjon. Hver pasient vil også motta spinalbedøvelse for intraoperativ smertekontroll. Et standard midtlinjesnitt i huden med medial para-patellar artrotomi vil bli utført etterfulgt av implantasjon av enten en Next Gen (Zimmer/Warsaw, IN), eller Natural Knee II (Zimmer, Warszawa, IN), eller Posterior Femoral Component (PFC) Sigma (DePuy, Warszawa, IN) system. Før operasjonen vil pasientene bli randomisert til gruppene med saltvann eller ropivicain. Begge gruppene vil få hver sin injeksjon før implantasjon av komponentene.

Den bakre kapselen til kneet vil bli delt inn i fire kvadranter, som hver får en saltvanns- eller ropivicain-injeksjon per randomisering. Sikkerhetstiltak vil inkludere standard aspirasjon før injeksjon for å sjekke for vaskulær rødme og intraoperativ doppler-ultralyd for å identifisere vaskulære strukturer i det bakre kneet. I tillegg vil ikke anestesilegen bli blindet, da han/hun vil være ansvarlig for å sikre at riktig medisin brukes, og vil overvåke nøye for hjertearytmier i det usannsynlige tilfellet at en intravaskulær injeksjon oppstår. Post-operativt vil en standard voluminøs bandasje påføres. Alle pasienter vil være vektbærende som tolerert postoperativ dag 1. En fentanyl PCA vil bli initiert i PACU, og vil fortsette til postoperativ dag 2. Dosering vil bli beregnet basert på mager kroppsmasse. Kontinuerlig femoral nerveblokade vil fortsette til postoperativ dag 2 også.

Resultatene vil inkludere total PCA-narkotikabruk, visuell analog smerteskala med et diagram for å lokalisere smerte, og Ramsey sedasjonsscore. Disse dataene vil bli samlet inn med følgende intervaller: i PACU, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt. Vi vil også måle postoperativ dag 1 knebevegelse, total ambulasjonsdistanse og tid til rett benheving. Et standard, Institutional Review Board (IRB) godkjent datainnsamlingsark vil bli brukt.

Vi antar at total postoperativ bruk av narkotiske midler, visuelle analoge smerteskårer og Ramsey sedasjonsscore vil være betydelig lavere i studiegruppen (posterior kapsel ropivicain 0,5 % injeksjon). I tillegg forventer vi at bevegelsesområdet for kneet, den totale ambulasjonsdistansen og tiden til rett benheving også vil bli betydelig forbedret.