Il ruolo dei blocchi intracapsulari intraoperatori nella gestione del dolore postoperatorio dopo l'artroplastica totale del ginocchio

Riepilogo della ricerca

Scopo dello studio Questo studio prospettico, randomizzato, controllato in cieco sarà condotto per valutare il controllo del dolore postoperatorio e gli esiti della terapia fisica nell'artroplastica totale del ginocchio primaria (TKA) con l'uso di analgesia spinale e iniezioni capsulari posteriori intraoperatorie di ropivicaina 0,5% in combinazione con un catetere continuo del nervo femorale.

Riteniamo che i risultati di questo studio mostreranno un miglioramento nel controllo del dolore e nei risultati della terapia fisica rispetto ai metodi tradizionali di analgesia nell'artroplastica totale del ginocchio post-operatoria. Per quanto ne sappiamo, non ci sono studi in letteratura che utilizzino questa combinazione di analgesia del nervo femorale e iniezione capsulare posteriore.

Certamente i metodi di anestesia regionale come i blocchi del nervo femorale utilizzati da soli o in combinazione con i blocchi del nervo sciatico hanno migliorato le misure dell'esito del dolore del paziente nell'artroplastica totale del ginocchio. Diversi studi hanno mostrato un effetto benefico dell'analgesia intrarticolare dopo la chiusura capsulare. Riteniamo che il disegno del nostro studio combinerà gli effetti benefici dei metodi sopra menzionati e, in ultima analisi, migliorerà il dolore del paziente, lo sforzo terapeutico e la sicurezza attraverso un minor uso di stupefacenti.

Il nostro obiettivo è condividere questi risultati in una rivista peer-reviewed e in riunioni nazionali di ortopedia o anestesia. I dati raccolti miglioreranno idealmente l'assistenza e la sicurezza nel paziente con artroplastica totale del ginocchio postoperatoria.

Contesto e significato Il controllo del dolore post-operatorio nell'artroplastica totale del ginocchio è un'area di grande studio nella letteratura in chirurgia ortopedica e anestesia. L'uso dell'anestesia spinale/epidurale da sola o in combinazione con l'anestesia regionale è ben studiato nella recente letteratura. Queste tecniche hanno migliorato significativamente la gestione del dolore del paziente, i risultati della terapia fisica/occupazionale e hanno ridotto i tempi di dimissione.

Inoltre, recentemente è stata studiata l'iniezione intra-articolare di anestetico locale dopo la chiusura capsulare. Diversi studi hanno dimostrato un effetto benefico dell'anestetico locale intra-articolare sulle misure dell'esito del dolore (6, 8, 9, 10, 15). Sebbene altri studi abbiano riportato risultati più equivoci. L'impatto dell'analgesia capsulare sul dolore post-operatorio è intrigante. La diminuzione della percezione del dolore afferente da parte dei nervi capsulari dall'anestesia locale può migliorare i risultati, specialmente nelle distribuzioni sensoriali in cui l'anestesia regionale è inadeguata o non eseguita.

Molti studi si sono concentrati sull'anestesia regionale, in particolare sull'uso del blocco del nervo femorale singolo o continuo (4, 5, 11, 14, 16). Tali studi hanno dimostrato una diminuzione statisticamente significativa dell'uso totale di stupefacenti, dei punteggi di sedazione e dei punteggi del dolore analogico visivo. Il blocco del nervo femorale è ora un metodo accettato per il controllo del dolore post-operatorio nel paziente con artroplastica totale del ginocchio.

Ulteriori indagini si sono incentrate sull'aggiunta del blocco del nervo sciatico al blocco del nervo femorale (1-3, 7, 12, 13). Diversi studi dimostrano un ulteriore miglioramento degli esiti del dolore rispetto all'anestesia isolata del nervo femorale. I blocchi del nervo sciatico possono rallentare gli sforzi di terapia fisica secondari a un blocco motorio denso. Risultati equivoci sono stati riportati in altri studi a causa di questo blocco motorio, tuttavia, la componente sensoriale sembra fornire migliori misure di esito del dolore.

Il blocco del nervo femorale è una modalità ben accettata per l'analgesia nell'artroplastica totale del ginocchio. Tuttavia, il blocco del nervo femorale da solo non fornisce un'adeguata anestesia all'aspetto posteriore del ginocchio. Riteniamo che l'iniezione intraoperatoria di ropivicaina 0,5% nella capsula posteriore fornisca un'analgesia analoga alla componente sensoriale di un blocco del nervo sciatico, eliminando al contempo gli effetti limitanti del blocco motorio. La combinazione di blocco del nervo femorale e iniezione capsulare posteriore intraoperatoria produrrà idealmente una migliore gestione del dolore e sforzi di terapia fisica al di sopra di un blocco del nervo femorale di base.

Disegno e procedure Si tratta di uno studio prospettico randomizzato, in doppio cieco, costituito da due gruppi di studio: iniezione salina capsulare posteriore (controllo) e il gruppo di iniezione capsulare posteriore sperimentale con ropivicaina allo 0,5%. Tutti i pazienti riceveranno l'anestesia spinale e un blocco del nervo femorale continuo. Ogni gruppo comprenderà 45 pazienti (n = 90 pazienti).

Tutti i pazienti avranno un'artroplastica totale del ginocchio primaria elettiva eseguita. Non saranno inclusi casi di revisione o bilaterali. I criteri di esclusione includeranno pazienti con un'allergia nota alla ropivicaina o al fentanil, una storia nota di abuso di stupefacenti o dolore cronico, una diagnosi nota di neuropatia periferica o sindrome dolorosa regionale complessa o un impedimento significativo alla partecipazione alla terapia fisica.

Dopo il processo di consenso informato, i pazienti riceveranno un blocco del nervo femorale continuo tramite catetere posizionato da anestesisti regionali esperti presso la nostra istituzione. Ogni paziente riceverà anche l'anestesia spinale per il controllo del dolore intraoperatorio. Verrà eseguita un'incisione cutanea mediana standard con artrotomia para-rotulea mediale seguita dall'impianto di un Next Gen (Zimmer/Varsavia, IN), o Natural Knee II (Zimmer, Varsavia, IN), o componente femorale posteriore (PFC) Sigma (DePuy, Varsavia, IN). Prima dell'intervento chirurgico, i pazienti saranno randomizzati ai gruppi salino o ropivicaina. Entrambi i gruppi riceveranno la rispettiva iniezione prima dell'impianto dei componenti.

La capsula posteriore del ginocchio sarà divisa in quattro quadranti, ciascuno dei quali riceverà un'iniezione di soluzione salina o ropivicaina per randomizzazione. Le misure di sicurezza includeranno l'aspirazione standard pre-iniezione per verificare la presenza di rossore vascolare e l'ecografia Doppler intraoperatoria per identificare le strutture vascolari nel ginocchio posteriore. Inoltre, l'anestesista non sarà accecato, poiché sarà responsabile di assicurare che venga utilizzato il farmaco appropriato e monitorerà attentamente le aritmie cardiache nell'improbabile eventualità che si verifichi un'iniezione intravascolare. Dopo l'intervento, verrà applicata una medicazione voluminosa standard. Tutti i pazienti sosterranno il carico come giorno post-operatorio tollerato 1. Un PCA con fentanil verrà avviato nel PACU e continuerà fino al giorno 2 post-operatorio. Il dosaggio sarà calcolato in base alla massa corporea magra. Il blocco continuo del nervo femorale continuerà anche fino al giorno 2 post-operatorio.

I risultati includeranno l'uso totale di stupefacenti PCA, la scala del dolore analogica visiva con un diagramma per localizzare il dolore e i punteggi della sedazione di Ramsey. Questi dati saranno raccolti ai seguenti intervalli: nel PACU, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento. Misureremo anche il raggio di movimento del ginocchio post-operatorio del giorno 1, la distanza totale di deambulazione e il tempo necessario per sollevare la gamba tesa. Verrà utilizzato un foglio di raccolta dati standard, approvato dall'Institutional Review Board (IRB).

Ipotizziamo che l'uso totale di stupefacenti post-operatori, i punteggi del dolore analogico visivo e i punteggi della sedazione di Ramsey saranno significativamente più bassi nel gruppo di studio (iniezione di ropivicaina capsulare posteriore allo 0,5%). Inoltre, prevediamo che anche il range di movimento del ginocchio, la distanza totale di deambulazione e il tempo necessario per sollevare la gamba tesa saranno significativamente migliorati.