Rola śródoperacyjnych blokad śródtorebkowych w leczeniu bólu pooperacyjnego po alloplastyce stawu kolanowego

Podsumowanie badań

Cel badania To prospektywne, randomizowane, zaślepione, kontrolowane badanie zostanie przeprowadzone w celu oceny pooperacyjnej kontroli bólu i wyników fizykoterapii w pierwotnej całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) z zastosowaniem znieczulenia rdzeniowego i śródoperacyjnych wstrzyknięć ropiwikainy do tylnej torebki stawu kolanowego w połączeniu z ciągłym cewnikiem nerwu udowego.

Wierzymy, że wyniki tego badania pokażą poprawę kontroli bólu i wyników fizykoterapii w porównaniu z tradycyjnymi metodami analgezji w pooperacyjnej alloplastyce stawu kolanowego. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, w literaturze nie ma badań wykorzystujących takie połączenie analgezji nerwu udowego i wstrzyknięcia do torebki tylnej.

Z pewnością metody znieczulenia regionalnego, takie jak blokada nerwu udowego stosowana samodzielnie lub w połączeniu z blokadą nerwu kulszowego, poprawiły wyniki leczenia bólu u pacjentów po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego. W kilku badaniach wykazano korzystny wpływ analgezji dostawowej po zamknięciu torebki stawowej. Wierzymy, że nasz projekt badania połączy korzystne efekty wyżej wymienionych metod i ostatecznie zmniejszy ból pacjenta, wysiłek terapeutyczny i bezpieczeństwo poprzez mniejsze użycie narkotyków.

Naszym celem jest udostępnienie tych wyników w recenzowanym czasopiśmie oraz na krajowych spotkaniach ortopedycznych lub anestezjologicznych. Zebrane dane idealnie poprawią opiekę i bezpieczeństwo u pacjenta po operacji alloplastyki stawu kolanowego.

Tło i znaczenie Pooperacyjna kontrola bólu w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego jest obszarem wielkich badań w chirurgii ortopedycznej i literaturze anestezjologicznej. Zastosowanie samego znieczulenia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego lub w połączeniu ze znieczuleniem regionalnym jest dobrze zbadane w najnowszej literaturze. Techniki te znacznie poprawiły zarządzanie bólem pacjentów, wyniki terapii fizycznej/zajęciowej oraz skróciły czas do wypisu.

Dodatkowo ostatnio badano dostawowe wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego po zamknięciu torebki. W kilku badaniach wykazano korzystny wpływ dostawowego znieczulenia miejscowego na wskaźniki bólu (6, 8, 9, 10, 15). Chociaż inne badania wykazały bardziej niejednoznaczne wyniki. Interesujący jest wpływ analgezji torebkowej na ból pooperacyjny. Zmniejszona aferentna percepcja bólu przez nerwy torebkowe w wyniku znieczulenia miejscowego może poprawić wyniki, zwłaszcza w przypadku dystrybucji czuciowych, w których znieczulenie regionalne jest niewystarczające lub nie jest wykonywane.

Wiele badań koncentrowało się na znieczuleniu regionalnym, w szczególności zastosowaniu pojedynczego strzału lub ciągłej blokady nerwu udowego (4, 5, 11, 14, 16). Takie badania wykazały statystycznie istotny spadek całkowitego używania narkotyków, wyników sedacji i wizualnych analogowych wyników bólu. Blokada nerwu udowego jest obecnie akceptowaną metodą kontroli bólu pooperacyjnego u pacjenta po alloplastyce stawu kolanowego.

Dalsze badania koncentrowały się na dodaniu blokady nerwu kulszowego do blokady nerwu udowego (1-3, 7, 12, 13). W kilku badaniach wykazano dalszą poprawę wyników leczenia bólu w porównaniu ze znieczuleniem izolowanym nerwu udowego. Blokady nerwu kulszowego mogą spowolnić wysiłek fizjoterapeutyczny wtórny do gęstej blokady motorycznej. W innych badaniach odnotowano niejednoznaczne wyniki z powodu tej blokady motorycznej, jednak wydaje się, że komponent czuciowy zapewnia lepsze pomiary wyniku bólu.

Blokada nerwu udowego jest dobrze przyjętą metodą analgezji w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego. Jednak sama blokada nerwu udowego nie zapewnia odpowiedniego znieczulenia tylnej części kolana. Uważamy, że śródoperacyjne wstrzyknięcie 0,5% ropiwikainy do torebki tylnej zapewni analgezję analogiczną do składowej czuciowej blokady nerwu kulszowego, eliminując ograniczające skutki blokady ruchowej. Połączenie blokady nerwu udowego i śródoperacyjnego wstrzyknięcia tylnej torebki w idealnym przypadku poprawi leczenie bólu i wysiłki fizjoterapeutyczne powyżej wyjściowej blokady nerwu udowego.

Projekt i procedury Jest to prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane badanie, składające się z dwóch grup badawczych: grupy z iniekcją soli fizjologicznej do tylnej torebki (kontrola) i eksperymentalnej grupy z iniekcją 0,5% ropiwikainy do tylnej torebki. Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie podpajęczynówkowe i ciągłą blokadę nerwu udowego. Każda grupa będzie obejmowała 45 pacjentów (n = 90 pacjentów).

Wszyscy pacjenci będą mieli wykonaną planową pierwotną całkowitą alloplastykę stawu kolanowego. Żadne rewizje ani sprawy dwustronne nie zostaną uwzględnione. Kryteria wykluczenia obejmują pacjentów ze znaną alergią na ropiwikainę lub fentanyl, znaną historię nadużywania narkotyków lub przewlekłego bólu, znaną diagnozę neuropatii obwodowej lub złożonego regionalnego zespołu bólowego lub znaczącą przeszkodę w uczestnictwie w fizjoterapii.

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci otrzymają ciągłą blokadę nerwu udowego przez cewnik założony przez doświadczonych anestezjologów regionalnych w naszej placówce. Każdy pacjent otrzyma również znieczulenie podpajęczynówkowe w celu kontroli bólu śródoperacyjnego. Wykonane zostanie standardowe nacięcie skóry w linii środkowej z przyśrodkową artrotomią okołorzepkową, a następnie implantacja Next Gen (Zimmer/Warszawa, IN) lub Natural Knee II (Zimmer, Warszawa, IN) lub tylnego elementu udowego (PFC) Sigma (DePuy, Warszawa, IN). Przed operacją pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących sól fizjologiczną lub ropiwikainę. Obie grupy otrzymają odpowiednie zastrzyki przed wszczepieniem składników.

Tylna torebka stawu kolanowego zostanie podzielona na cztery ćwiartki, z których każda otrzyma zastrzyk z soli fizjologicznej lub ropiwikainy na randomizację. Środki bezpieczeństwa będą obejmowały standardową aspirację przed wstrzyknięciem w celu wykrycia zaczerwienienia naczyniowego oraz śródoperacyjne USG Doppler w celu identyfikacji struktur naczyniowych w tylnej części kolana. Dodatkowo anestezjolog nie będzie zaślepiony, ponieważ będzie odpowiedzialny za zapewnienie stosowania odpowiednich leków i będzie ściśle monitorował zaburzenia rytmu serca w mało prawdopodobnym przypadku wystąpienia wstrzyknięcia donaczyniowego. Po operacji zostanie zastosowany standardowy, obszerny opatrunek. Wszyscy pacjenci będą obciążani zgodnie z tolerancją w 1. dniu po operacji. PCA z fentanylem zostanie rozpoczęte w PACU i będzie kontynuowane do 2. dnia po operacji. Dawkowanie zostanie obliczone na podstawie beztłuszczowej masy ciała. Ciągła blokada nerwu udowego będzie kontynuowana również do 2. dnia po operacji.

Wyniki będą obejmować całkowite użycie narkotyków PCA, wizualną analogową skalę bólu z diagramem do lokalizacji bólu oraz wyniki sedacji Ramseya. Dane te będą zbierane w następujących odstępach czasu: w PACU, 4, 8, 12 i 24 godziny po operacji. Zmierzymy również zakres ruchu w kolanie pierwszego dnia po operacji, całkowity dystans chodzenia i czas do uniesienia prostej nogi. Wykorzystany zostanie standardowy arkusz gromadzenia danych zatwierdzony przez Institutional Review Board (IRB).

Stawiamy hipotezę, że całkowite pooperacyjne użycie narkotyków, wizualne analogowe wyniki bólu i wyniki sedacji Ramseya będą znacznie niższe w grupie badanej (wstrzyknięcie 0,5% ropikikainy w tylną torebkę). Ponadto spodziewamy się znacznej poprawy zakresu ruchu kolana, całkowitego dystansu chodu i czasu do prostego uniesienia nogi.