Rollen af ​​intra-operative intrakapsulære blokke i postoperativ smertebehandling efter total knæarthroplastik

Forskningsresumé

Formålet med undersøgelsen Dette prospektive, randomiserede, blindede kontrollerede forsøg vil blive udført for at evaluere postoperativ smertekontrol og fysioterapiresultater ved primær total knæarthroplastik (TKA) med brug af spinal analgesi og intraoperative posteriore kapselinjektioner af ropivicain 0,5 % i forbindelse med et kontinuerligt femoral nervekateter.

Vi mener, at resultaterne af denne undersøgelse vil vise en forbedring i smertekontrol og fysioterapiresultater sammenlignet med traditionelle analgesimetoder ved post-op total knæarthroplastik. Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser i litteraturen, der bruger denne kombination af femoral nerveanalgesi og posterior kapselinjektion.

Regionale anæstesimetoder som f.eks. femorale nerveblokke brugt alene eller sammen med iskiasnerveblokke har bestemt forbedret patientens smerteudfaldsmålinger ved total knæarthroplastik. Flere undersøgelser har vist en gavnlig effekt af intraartikulær analgesi efter kapsellukning. Vi tror på, at vores undersøgelsesdesign vil kombinere de gavnlige virkninger af de førnævnte metoder og i sidste ende forbedre patientens smerte, terapiindsats og sikkerhed gennem mindre brug af narkotika.

Vores mål er at dele disse resultater i en peer-reviewed journal og på nationale ortopædiske eller anæstesimøder. De indsamlede data vil ideelt set forbedre pleje og sikkerhed hos den postoperative totalknæarthroplastikpatient.

Baggrund og betydning Post-operativ smertekontrol i total knæarthroplastik er et område af stor undersøgelse inden for ortopædkirurgi og anæstesilitteratur. Brugen af ​​spinal/epidural alene eller i kombination med regional anæstesi er velundersøgt i den nyere litteratur. Disse teknikker har væsentligt forbedret patientens smertebehandling, fysiske/ergoterapeutiske resultater og forkortet tid til udskrivelse.

Derudover er intraartikulær injektion af lokalbedøvelse efter kapsellukning blevet undersøgt for nylig. Adskillige undersøgelser har vist en gavnlig effekt af intraartikulær lokalbedøvelse på smerteudfaldsmål (6, 8, 9, 10, 15). Selvom andre undersøgelser har rapporteret mere tvetydige resultater. Effekten af ​​kapselanalgesi har på postoperativ smerte er spændende. Nedsat afferent smerteopfattelse af kapselnerverne fra lokalbedøvelse kan forbedre resultaterne, især i sensoriske fordelinger, hvor regionalbedøvelse er utilstrækkelig eller ikke udføres.

Mange undersøgelser har centreret sig om regional anæstesi, specifikt brugen af ​​enkelt skud eller kontinuerlig femoral nerveblokade (4, 5, 11, 14, 16). Sådanne undersøgelser har vist et statistisk signifikant fald i total brug af narkotika, sedationsscore og visuelle analoge smertescore. Femoral nerveblokade er nu en accepteret metode til post-op smertekontrol hos den totale knæarthroplastikpatient.

Yderligere undersøgelser har centreret sig om tilføjelsen af ​​ischiasnerveblokade til femoral nerveblokade (1-3, 7, 12, 13). Adskillige undersøgelser viser en yderligere forbedring af smerteudfald sammenlignet med isoleret femoral nervebedøvelse. Iskiasnerveblokeringer kan bremse fysioterapiindsatsen sekundært til en tæt motorisk blokade. Tvetydige resultater er blevet rapporteret i andre undersøgelser på grund af denne motoriske blokering, men den sensoriske komponent ser ud til at give forbedrede smerteudfaldsmål.

Femoral nerveblokade er en velaccepteret modalitet til analgesi ved total knæarthroplastik. Imidlertid giver femoral nerveblok alene ikke tilstrækkelig anæstesi til det bageste aspekt af knæet. Vi mener, at intraoperativ injektion af ropivicain 0,5 % i den posteriore kapsel vil give analgesi analogt med den sensoriske komponent af en iskiasnerveblokade, samtidig med at de begrænsende virkninger af den motoriske blokade elimineres. Kombinationen af ​​femoral nerveblok og intraoperativ posterior kapselinjektion vil ideelt set give forbedret smertebehandling og fysioterapiindsats over en baseline femoral nerveblok.

Design og procedurer Dette er et prospektivt dobbeltblindet, randomiseret forsøg bestående af to undersøgelsesgrupper: posterior kapselsaltopløsning (kontrol) og den eksperimentelle posterior kapselformede ropivicain 0,5 % injektionsgruppe. Alle patienter vil modtage spinalbedøvelse og en kontinuerlig femoral nerveblok. Hver gruppe vil omfatte 45 patienter (n = 90 patienter).

Alle patienter vil få udført en elektiv primær total knæarthroplastik. Ingen revision eller bilaterale sager vil blive inkluderet. Eksklusionskriterier vil omfatte patienter med en kendt allergi over for ropivicain eller fentanyl, en kendt historie med narkotiske misbrug eller kroniske smerter, en kendt diagnose af perifer neuropati eller komplekst regionalt smertesyndrom eller en væsentlig hindring for fysisk terapideltagelse.

Efter informeret samtykke-proces vil patienter modtage en kontinuerlig femoral nerveblokering via kateter placeret af erfarne regionale anæstesiologer på vores institution. Hver patient vil også modtage spinal anæstesi til intraoperativ smertekontrol. Et standard-midtlinje-hudsnit med medial para-patellar artrotomi vil blive udført efterfulgt af implantation af enten en Next Gen (Zimmer/Warsaw, IN) eller Natural Knee II (Zimmer, Warszawa, IN) eller Posterior Femoral Component (PFC) Sigma (DePuy, Warszawa, IN) system. Inden operationen vil patienter blive randomiseret til saltvands- eller ropivicaingrupperne. Begge grupper vil modtage deres respektive injektion før implantation af komponenterne.

Knæets bageste kapsel vil blive opdelt i fire kvadranter, der hver får en saltvands- eller ropivicain-injektion pr. randomisering. Sikkerhedsforanstaltninger vil omfatte standard aspiration før injektion for at kontrollere for vaskulær rødme og intraoperativ Doppler-ultralyd for at identificere vaskulære strukturer i det posteriore knæ. Derudover vil anæstesiologen ikke blive blindet, da han/hun vil være ansvarlig for at sikre, at den passende medicin bliver brugt, og vil nøje overvåge for hjertearytmier i det usandsynlige tilfælde, at der opstår en intravaskulær injektion. Post-operativt vil en standard voluminøs bandage blive påført. Alle patienter vil være vægtbærende som tolereret postoperativ dag 1. En fentanyl-PCA vil blive påbegyndt i PACU og vil blive fortsat indtil postoperativ dag 2. Dosering vil blive beregnet ud fra lean body mass. Kontinuerlig femoral nerveblokade vil også fortsætte indtil postoperativ dag 2.

Resultaterne vil omfatte total PCA-narkotikabrug, visuel analog smerteskala med et diagram til lokalisering af smerte og Ramsey sedationsscore. Disse data vil blive indsamlet med følgende intervaller: i PACU, 4, 8, 12 og 24 timer efter operationen. Vi vil også måle postoperativ dag 1 knæets bevægelsesområde, total ambulationsdistance og tid til lige benløft. Et standard, Institutional Review Board (IRB) godkendt dataindsamlingsark vil blive brugt.

Vi antager, at total postoperativ narkotikumbrug, visuelle analoge smertescore og Ramsey sedationsscore vil være signifikant lavere i undersøgelsesgruppen (posterior kapsel ropivicain 0,5 % injektion). Derudover forventer vi, at knæets bevægelsesområde, den samlede bevægelsesafstand og tiden til lige benløft også vil blive væsentligt forbedret.