内視鏡補助による経膣胆嚢摘出術

背景 腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う場合、一般に、4 つの別々の皮膚切開を通して配置される 4 つのポートがあります。 硬性腹腔鏡用に 1 つのポート、収縮用に 2 つ、解剖用に 1 つのポートが使用されます。 最近では、腹腔鏡下胆嚢摘出術の切開回数を1回の臍切開に減らし始めています。 縫合糸を使用して胆嚢を腹壁に吊り下げ、1 回の切開で 3 つのポートを使用します。 これにより、外科医は切開をなくすことができ、患者は術後の傷の痛みを軽減し、化粧品を改善することができます。 しかし、標準的な腹腔鏡検査の硬性器具と光学系を使用することにより、単一の切開でこの手術を行うことは困難です。

最近、前腹壁の筋膜切開のサイズと数を減らすために、自然開口経管内視鏡手術 (NOTES) が女性に使用されています。 この膣へのアプローチは、一般的に腹腔鏡検査（ハイブリッド手術）を利用して行われてきました。 膣補助により、腹壁の小さな切開が可能になり、標準的な腹腔鏡アプローチよりも痛みが少なくなり、回復が速くなります。

単一の 5 mm ポートと 10 人の女性患者における経膣内視鏡補助を使用した腹腔鏡下胆嚢摘出術のフェーズ I 研究を提案します。 この処置には、安全と支援のために、少なくとも 1 つの 5 mm の腹腔鏡ポートがあります。 問題が発生した場合は、従来の腹腔鏡手術への変換が行われます。

目的 腹腔鏡下胆嚢摘出術に必要なポート数の削減。

帰無仮説: 腹腔鏡下胆嚢摘出術を実行するには、2 つ以上の筋膜ポート サイトが必要です。

対立仮説: 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、軟性内視鏡の経膣補助を使用して、単一の 5 mm の腹腔鏡ポートで行うことができます。

コントロールとして、標準的な腹腔鏡手術が使用されます。

研究デザイン この研究は、待機的手術患者を対象に、前向き、単一部位、無作為化、単一アーム研究として実施されます。 被験者は、胆石症、胆嚢炎、または胆道ジスキネジーの腹腔鏡手術を受けている健康な女性の集団から登録されます。 研究に登録された患者は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に使用される柔軟な経膣内視鏡検査を受けます。 登録された被験者は、研究の主な目的は、胆嚢摘出術を行うために必要な腹腔鏡ポートと皮膚切開の数を減らすことであると言われます。 被験者は、研究の目的で治療後約6週間追跡されます。

研究手順 手術時、患者は背側砕石位に置かれます。 前腹壁、会陰、および膣の滅菌準備およびドレープが得られます。 へその皮膚を7～8mm切開します。 標準的な技術を使用して、ヴェレス気腹針を臍に配置し、気腹を確立します。 次に、5 mm の腹腔鏡ポートを臍に配置します。 適切な作業スペースを得るために、圧力は水銀柱 6 ～ 15 mm に設定されます。

その後、患者は婦人科医による内診を受け、続いて加重検鏡が膣に挿入されます。 次に、鉗子またはテナキュラムを使用して、子宮頸部の後唇をつかみ、子宮頸部と膣の接合部を特定します。 子宮マニピュレーターは、子宮の操作を可能にするために子宮内に配置されます。 子宮頸部から 1 cm の膣後壁を 10 mm 切開します。 その後、患者はトレンデレンブルグ体位に配置されます。 10mm トロカールを後膣円蓋に当てて配置し、腹腔鏡検査で見える骨盤腹膜に圧力点を作成します。 この点は、子宮仙骨靭帯間の後部円蓋の正中線になります。 重み付けされた膣鏡が取り除かれ、腹腔鏡によって後部袋小路への侵入が直接視覚化されるまで、膣トロカールに穏やかに安定した圧力が加えられます。 あるいは、直視下で、トロカールを使用せずに膣切開術を行います。 使用するオリンパスのフレキシブルスコープは2つのうちの1つです。 8.7 mm の無菌のオリンパス フレキシブル シングル チャンネル胃鏡を膣口から挿入できます。 2 チャンネル スコープでは、10 mm の膣ポートを取り外し、ワイヤー上に 2 チャンネル スコープを配置する必要があります。 すべてのスコープ挿入は、安全のために腹腔鏡下で観察されます。

次に、胆嚢に 1 ～ 4 本の縫合糸またはエンドループを胆嚢に取り付け、1 mm の縫合糸パサー (GraNee) を使用して前腹壁を通して配置します。 解剖は、市販の腹腔鏡解剖器具を使用して胆嚢管の周りで行われます。 胆嚢および胆嚢管/動脈の解剖では、必要に応じて腹腔鏡器具の代わりに内視鏡を介して柔軟な器具を使用します。 嚢胞管は、腹腔鏡クリップでクリップされ、分割されます。 嚢胞動脈は、切り裂かれて解剖され、同様の方法で分割されます。 その後、胆嚢は胆嚢床から解剖されます。

外科医が手順を容易にする、または手順を完了するように指示した場合、追加の腹壁切開部位から腹腔鏡ポートが追加されます。 腹腔鏡器具は、外科医の判断により、必要に応じて手順を支援します。 腹腔鏡ポートおよび/または器具の追加は文書化されます。 まれに、腹腔鏡で胆嚢を摘出することができず、開腹して摘出する必要があります。 これと同じリスクは、腹腔鏡下胆嚢摘出術にも存在します。

胆嚢が切り離されると、牽引縫合糸が切断されます。 内視鏡スネアまたはグラスパーを使用して胆嚢をつかみ、膣を通して腹部から取り出します。 胆嚢を摘出するためにエンドキャッチバッグが必要な場合は、膣口から挿入し、腹腔鏡検査で視覚化します。 胆嚢床を検査し、洗浄します。 皮膚は皮下組織で閉じられています。 5 mm ポートの標準である腹腔鏡下筋膜ポートは閉じません。 後部膣は、ランニング吸収性縫合糸で閉鎖されます。 骨盤腹膜は、多くの骨盤手術で標準となっている閉鎖されません。 手術後のケアは、腹腔鏡下胆嚢摘出術と同じです。