Transvaginal kolecystektomi ved hjælp af endoskopisk assistance

BAGGRUND Ved laparoskopisk kolecystektomi er der generelt fire porte placeret gennem fire separate hudsnit. En port bruges til et stift laparoskop, to til tilbagetrækning og en til dissekere. Vi er for nylig begyndt at reducere antallet af snit til laparoskopisk kolecystektomi til et navlesnit. Tre porte bruges gennem et snit ved at suspendere galdeblæren til bugvæggen ved hjælp af suturer. Dette gør det muligt for kirurgen at fjerne snit, og patienterne har reduceret postoperative sårsmerter og forbedret kosmese. Men ved at bruge standard laparoskopiske stive instrumenter og optiske systemer er det udfordrende at udføre denne operation via et enkelt snit.

For nylig er transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig åbning (NOTER) blevet brugt hos kvinder for at reducere størrelsen og antallet af fasciale snit i den forreste abdominalvæg. Denne vaginale tilgang er generelt blevet udført ved hjælp af laparoskopi (hybrid procedure). Den vaginale assistance kan tillade små snit i bugvæggen, hvilket resulterer i mindre smerte og hurtigere restitution end efter den standard laparoskopiske tilgang.

Vi foreslår en fase I undersøgelse af en laparoskopisk kolecystektomi ved brug af en enkelt 5 mm port og transvaginal endoskopisk assistance hos 10 kvindelige patienter. Proceduren vil have mindst én 5 mm laparoskopisk port for sikkerhed og assistance. Konverteringer til konventionel laparoskopisk kirurgi vil blive udført, hvis der opstår vanskeligheder.

MÅL Reduktion i antallet af porte, der kræves ved laparoskopisk kolecystektomi.

Nulhypotese: Laparoskopisk kolecystektomi kræver to eller flere fasciale portsteder at udføre.

Alternativ hypotese: Laparoskopisk kolecystektomi kan udføres med en enkelt 5 mm laparoskopisk port med transvaginal assistance af fleksibel endoskopi.

Standard laparoskopisk procedure vil blive brugt som kontrol.

UNDERSØGELSESDESIGN Denne undersøgelse vil blive udført som et prospektivt, single site, ikke-randomiseret, enkeltarmsstudie blandt elektive kirurgipatienter. Forsøgspersoner vil blive indskrevet fra en population af ellers raske kvinder, der gennemgår laparoskopisk kirurgi for kolelithiasis, cholecystitis eller galdedyskinesi. Patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil have en fleksibel transvaginal endoskopi, der anvendes under laparoskopisk kolecystektomi. Tilmeldte forsøgspersoner vil blive fortalt, at det primære formål med undersøgelsen er at forsøge at reducere antallet af laparoskopiske porte og hudsnit, der er nødvendige for at udføre deres kolecystektomi. Forsøgspersoner vil blive fulgt i ca. 6 uger efter behandling med henblik på undersøgelsen.

UNDERSØGELSESPROCEDURE Ved operationen vil patienten blive anbragt i dorsal litotomiposition. Steril forberedelse og afdækning af den forreste abdominalvæg, perineum og vagina vil blive opnået. Der vil blive lavet et 7-8 mm snit i navlestrengen. Ved at bruge standardteknikker placeres en Veress-insufflationsnål ved navlen for at etablere pneumoperitoneum. En 5 mm laparoskopisk port vil derefter blive placeret ved navlen. Tryk vil blive indstillet fra 6 til 15 mm kviksølv for at opnå en tilstrækkelig arbejdsplads.

Patienterne vil derefter gennemgå en bækkenundersøgelse af en gynækolog efterfulgt af placering af et vægtet spekulum i skeden. Pincet eller tenaculum vil derefter blive brugt til at gribe fat i den bagerste læbe af livmoderhalsen og den cervico-vaginale forbindelse identificeret. En uterin manipulator vil blive placeret i livmoderen for at tillade manipulation af livmoderen. Et 10 mm snit vil blive lavet gennem den bageste skedevæg 1 cm fra livmoderhalsen. Patienten vil derefter blive placeret i en dyb Trendelenburg positionering. En 10 mm trokar vil blive placeret mod den posteriore vaginale fornix, hvilket skaber et trykpunkt på bækkenets peritoneum, som er synligt ved laparoskopi. Dette punkt vil være i midterlinjen af ​​posterior fornix mellem de utero-sakrale ledbånd. Det vægtede spekulum vil blive fjernet, og der vil blive påført et forsigtigt konstant tryk på den vaginale trokar, indtil indtræden i den posteriore blindgyde er direkte visualiseret af laparoskopet. Alternativt vil kolpotomien blive udført uden brug af trokar under direkte syn. Et af to Olympus fleksible skoper vil blive brugt. Et 8,7 mm sterilt Olympus fleksibelt enkeltkanals gastroskop kan placeres gennem vaginalporten. Et 2-kanals scope kræver fjernelse af 10 mm vaginalporten og placering af 2-kanals scope over en ledning. Alle skopindsættelser vil blive observeret under laparoskopi af sikkerhedsmæssige årsager.

Galdeblæren vil derefter have 1-4 suturer eller endoloops fastgjort til galdeblæren og placeret gennem den forreste abdominalvæg ved hjælp af en 1 mm suturpasser (GraNee). Dissektion vil blive udført omkring den cystiske kanal ved hjælp af kommercielt tilgængelige laparoskopiske dissektorer. Til dissektion af galdeblæren og cystisk kanal/arterie vil de fleksible instrumenter blive brugt via endoskopet som alternativ til laparoskopiske instrumenter, hvor det er relevant. Cystisk kanal vil blive klippet med laparoskopiske clips og opdelt. Den cystiske arterie vil blive dissekeret klippet og opdelt på en lignende måde. Galdeblæren vil derefter blive dissekeret fra galdeblæren.

Hvis kirurgen indicerer at lette eller fuldføre proceduren, vil laparoskopiske porte blive tilføjet gennem yderligere abdominalvægssnitsteder. Laparoskopiske instrumenter vil hjælpe i proceduren efter behov efter kirurgens vurdering. Tilføjelsen af ​​laparoskopiske porte og/eller instrumenter vil blive dokumenteret. I sjældne tilfælde kan galdeblæren ikke fjernes på en laparoskopisk måde og skal fjernes på en åben måde. Den samme risiko er til stede for enhver laparoskopisk kolecystektomi.

Når galdeblæren er løsnet, vil traktionssuturene blive skåret over. En endoskopisk snare eller griber vil blive brugt til at gribe galdeblæren og fjerne den fra maven gennem skeden. Skulle der være behov for en endocatch-pose til at trække galdeblæren ud, placeres den via vaginalporten og visualiseres ved laparoskopi. Galdeblærebedet vil blive inspiceret og vandet. Huden lukkes på en subkutikulær måde. Den laparoskopiske fascieport lukkes ikke, hvilket er standard for 5 mm porte. Den bageste vagina vil blive lukket med en løbende absorberbar sutur. Bækkenhinden lukkes ikke, hvilket er standard ved mange bækkenoperationer. Postoperativ behandling skal være identisk med laparoskopisk kolecystektomi.