Transzvaginális kolecisztektómia endoszkópos segítséggel

HÁTTÉR A laparoszkópos kolecisztektómia során általában négy nyílást helyeznek el négy különálló bőrmetszésen keresztül. Egy port a merev laparoszkóphoz, kettőt a visszahúzáshoz és egyet a boncoláshoz használnak. A közelmúltban megkezdtük a laparoszkópos cholecystectomiához szükséges bemetszések számát egy köldökmetszésre csökkenteni. Három nyílást használnak egy bemetszésen keresztül úgy, hogy az epehólyagot varratok segítségével a hasfalhoz rögzítik. Ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy kiküszöbölje a bemetszéseket, a betegek pedig csökkentik a műtét utáni sebfájdalmat és javítják a kozmetikust. A szabványos laparoszkópos merev műszerek és optikai rendszerek használatával azonban nehéz ezt a műveletet egyetlen bemetszéssel végrehajtani.

A közelmúltban a természetes szájnyílású transzluminális endoszkópos műtétet (NOTES) alkalmazták nőknél az elülső hasfal fasciális bemetszéseinek méretének és számának csökkentésére. Ezt a hüvelyi megközelítést általában laparoszkópia (hibrid eljárás) segítségével végezték. A hüvelyi segítség kis hasfali bemetszéseket tesz lehetővé, amelyek kevesebb fájdalmat és gyorsabb gyógyulást eredményeznek, mint a szokásos laparoszkópos megközelítés után.

Javasolunk egy laparoszkópos cholecystectomia I. fázisú vizsgálatát egyetlen 5 mm-es port és transzvaginális endoszkópos segítség alkalmazásával 10 nőbetegben. Az eljárásnak legalább egy 5 mm-es laparoszkópos portja van a biztonság és a segítségnyújtás érdekében. Ha nehézségek merülnek fel, a hagyományos laparoszkópos műtétre kell áttérni.

CÉLKITŰZÉS A laparoszkópos cholecystectomiában szükséges portok számának csökkentése.

Null hipotézis: A laparoszkópos kolecisztektómia két vagy több fasciális portot igényel.

Alternatív hipotézis: A laparoszkópos cholecystectomia egyetlen 5 mm-es laparoszkópos porttal is elvégezhető, flexibilis endoszkópia transzvaginális segítségével.

Kontrollként a szokásos laparoszkópos eljárást fogják használni.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE Ezt a vizsgálatot prospektív, egyetlen helyszínen végzett, nem randomizált, egykarú vizsgálatként fogják végezni elektív sebészeti betegek körében. Az alanyok olyan, egyébként egészséges nők populációjából kerülnek felvételre, akiknél laparoszkópos műtétet végeznek epehólyag-gyulladás, epehólyag-gyulladás vagy epeúti diszkinézia miatt. A vizsgálatba bevont betegek rugalmas transzvaginális endoszkópiát kapnak a laparoszkópos kolecisztektómia során. A beiratkozott alanyok tájékoztatást kapnak arról, hogy a vizsgálat elsődleges célja a kolecisztektómia elvégzéséhez szükséges laparoszkópos portok és bőrmetszések számának csökkentése. Az alanyokat a kezelés után körülbelül 6 hétig követik a vizsgálat céljaira.

VIZSGÁLATI ELJÁRÁS A műtét során a pácienst a dorsalis lithotómiás helyzetbe kell helyezni. Az elülső hasfal, a perineum és a hüvely steril előkészítése és kendője lesz. 7-8 mm-es köldökbőrmetszést készítenek. Szabványos technikák alkalmazásával Veress befúvó tűt helyeznek a köldökre, hogy létrehozzák a pneumoperitoneumot. Ezután egy 5 mm-es laparoszkópos portot helyeznek a köldökre. A nyomást 6 és 15 mm higany között kell beállítani, hogy megfelelő munkateret kapjunk.

A betegeket ezután egy nőgyógyász kismedencei vizsgálatnak veti alá, majd egy súlyozott tükörszemet helyez a hüvelybe. Ezután csipesz vagy tenaculum segítségével meg kell ragadni a méhnyak hátsó ajkát és azonosítani a cervico-hüvely csomópontot. Egy méhmanipulátor kerül a méhbe, hogy lehetővé tegye a méh manipulálását. A méhnyaktól 1 cm-re a hüvely hátsó falán keresztül 10 mm-es bemetszés történik. Ezután a páciens mély Trendelenburg-pozícióba kerül. Egy 10 mm-es trokárt helyeznek a hátsó hüvelyi fornixra, ami egy laparoszkópiával látható nyomáspontot képez a medence peritoneumán. Ez a pont a hátsó fornix középvonalában lesz a méh-szakrális szalagok között. A súlyozott tükörszemet eltávolítják, és enyhe, egyenletes nyomást gyakorolnak a hüvelyi trokárra, amíg a laparoszkóp közvetlenül nem látja a hátsó zsákutcába való bejutást. Alternatív megoldásként a kolpotómiát trokár használata nélkül, közvetlen látás mellett hajtják végre. A két Olympus rugalmas távcső egyike kerül felhasználásra. Egy 8,7 mm-es steril Olympus rugalmas egycsatornás gasztroszkóp a hüvelynyíláson keresztül helyezhető el. A 2 csatornás távcső esetén el kell távolítani a 10 mm-es hüvelyi portot, és a 2 csatornás távcsövet egy vezetékre kell helyezni. A biztonság kedvéért minden szkóp behelyezést laparoszkópia alatt kell megfigyelni.

Az epehólyagban ezután 1-4 varrat vagy endohurok van az epehólyaghoz rögzítve, és az elülső hasfalon keresztül 1 mm-es varratátvivővel (GraNee) keresztül kell helyezni. A boncolást a cisztás csatorna körül, a kereskedelemben kapható laparoszkópos dissektorok segítségével végzik. Az epehólyag és a cisztás csatorna/artéria disszekciójához a rugalmas műszereket az endoszkópon keresztül használják a laparoszkópos műszerek alternatívájaként, ahol szükséges. A cisztás csatornát laparoszkópos klipekkel levágják és felosztják. A cisztás artériát feldarabolják, levágják és hasonló módon osztják fel. Ezután az epehólyagot az epehólyagágyból kivágják.

Ha a sebész az eljárás megkönnyítése vagy befejezése érdekében jelzi, laparoszkópos portokat adnak hozzá további hasfali bemetszési helyeken. A laparoszkópos műszerek a sebész megítélése szerint segítik a beavatkozást. A laparoszkópos portok és/vagy műszerek hozzáadását dokumentálni kell. Ritkán az epehólyagot nem lehet laparoszkóposan eltávolítani, hanem nyitott módon kell eltávolítani. Ugyanez a kockázat minden laparoszkópos kolecisztektómia esetén fennáll.

Az epehólyag leválasztása után a húzóvarratokat levágják. Endoszkópos pergőt vagy markolót használnak az epehólyag megfogására, és a hüvelyen keresztül történő eltávolítására a hasüregből. Ha az epehólyag eltávolításához endocatch zsákra van szükség, azt a hüvelyi nyíláson keresztül helyezik el, és laparoszkópiával láthatóvá teszik. Az epehólyagágyat megvizsgálják és öntözik. A bőr szubkutikulárisan záródik. A laparoszkópos fasciális port nem záródik be, ami az 5 mm-es portoknál szabványos. A hátsó hüvelyt futó felszívódó varrattal zárják le. A kismedencei hashártya nem lesz zárva, ami sok kismedencei műtétnél szokásos. A műtét utáni ellátás megegyezik a laparoszkópos cholecystectomiával.