Cholécystectomie transvaginale avec assistance endoscopique

CONTEXTE Lors d'une cholécystectomie laparoscopique, il y a généralement quatre orifices placés à travers quatre incisions cutanées distinctes. Un port est utilisé pour un laparoscope rigide, deux pour la rétraction et un pour la dissection. Nous avons récemment commencé à réduire le nombre d'incisions pour la cholécystectomie laparoscopique à une seule incision ombilicale. Trois ports sont utilisés à travers une incision en suspendant la vésicule biliaire à la paroi abdominale à l'aide de sutures. Cela permet au chirurgien d'éliminer les incisions et aux patients de réduire la douleur de la plaie postopératoire et d'améliorer l'esthétique. Cependant, en utilisant des instruments rigides laparoscopiques et des systèmes optiques standard, il est difficile d'effectuer cette opération via une seule incision.

Récemment, la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel (NOTES) a été utilisée chez les femmes pour réduire la taille et le nombre d'incisions fasciales de la paroi abdominale antérieure. Cette approche vaginale a généralement été réalisée à l'aide d'une laparoscopie (procédure hybride). L'assistance vaginale peut permettre de petites incisions de la paroi abdominale entraînant moins de douleur et une récupération plus rapide qu'après l'approche laparoscopique standard.

Nous proposons une étude de phase I d'une cholécystectomie laparoscopique utilisant un seul port de 5 mm et une assistance endoscopique transvaginale chez 10 patientes. La procédure aura au moins un port laparoscopique de 5 mm pour la sécurité et l'assistance. Des conversions vers la chirurgie laparoscopique conventionnelle seront faites si des difficultés sont rencontrées.

OBJECTIF Réduction du nombre de ports requis dans la cholécystectomie laparoscopique.

Hypothèse nulle : la cholécystectomie laparoscopique nécessite au moins deux sites d'orifice fascial pour être réalisée.

Hypothèse alternative : la cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée avec un seul orifice laparoscopique de 5 mm avec l'assistance transvaginale d'une endoscopie flexible.

La procédure laparoscopique standard sera utilisée comme contrôle.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Cette étude sera menée sous la forme d'une étude prospective, à un seul site, non randomisée, à un seul bras parmi les patients en chirurgie élective. Les sujets seront recrutés parmi une population de femmes par ailleurs en bonne santé subissant une chirurgie laparoscopique pour une lithiase biliaire, une cholécystite ou une dyskinésie biliaire. Les patientes inscrites à l'étude subiront une endoscopie transvaginale flexible utilisée lors d'une cholécystectomie laparoscopique. Les sujets inscrits seront informés que l'objectif principal de l'étude est d'essayer de réduire le nombre de ports laparoscopiques et d'incisions cutanées nécessaires pour effectuer leur cholécystectomie. Les sujets seront suivis pendant environ 6 semaines après le traitement aux fins de l'étude.

DÉROULEMENT DE L'ÉTUDE Lors de la chirurgie, le patient sera placé en position de lithotomie dorsale. Une préparation stérile et un champ de la paroi abdominale antérieure, du périnée et du vagin seront obtenus. Une incision cutanée ombilicale de 7 à 8 mm sera pratiquée. En utilisant des techniques standard, une aiguille d'insufflation de Veress sera placée au niveau de l'ombilic pour établir un pneumopéritoine. Un orifice laparoscopique de 5 mm sera ensuite placé au niveau de l'ombilic. La pression sera réglée de 6 à 15 mm de mercure pour obtenir un espace de travail adéquat.

Les patientes subiront ensuite un examen pelvien par un gynécologue suivi de la mise en place d'un spéculum lesté dans le vagin. Une pince ou un tenaculum sera ensuite utilisé pour saisir la lèvre postérieure du col de l'utérus et la jonction cervico-vaginale identifiée. Un manipulateur utérin sera placé dans l'utérus pour permettre la manipulation de l'utérus. Une incision de 10 mm sera pratiquée à travers la paroi vaginale postérieure à 1 cm du col de l'utérus. Le patient sera ensuite placé en positionnement de Trendelenburg profond. Un trocart de 10 mm sera placé contre le fornix vaginal postérieur créant un point de pression sur le péritoine pelvien visible par laparoscopie. Ce point sera sur la ligne médiane du fornix postérieur entre les ligaments utéro-sacrés. Le spéculum lesté sera retiré et une légère pression constante sera appliquée sur le trocart vaginal jusqu'à ce que l'entrée dans le cul-de-sac postérieur soit directement visualisée par le laparoscope. Alternativement, la colpotomie sera réalisée sans utiliser de trocart, sous vision directe. L'un des deux oscilloscopes flexibles Olympus sera utilisé. Un gastroscope monocanal flexible stérile Olympus de 8,7 mm peut être placé à travers le port vaginal. Un endoscope à 2 canaux nécessite le retrait du port vaginal de 10 mm et le placement de l'endoscope à 2 canaux sur un fil. Toutes les insertions d'endoscope seront observées sous laparoscopie pour des raisons de sécurité.

La vésicule biliaire aura alors 1 à 4 sutures ou endoloopes attachées à la vésicule biliaire et placées à travers la paroi abdominale antérieure à l'aide d'un passeur de suture de 1 mm (GraNee). La dissection sera effectuée autour du canal cystique à l'aide de dissecteurs laparoscopiques disponibles dans le commerce. Pour la dissection de la vésicule biliaire et du canal/artère cystique, les instruments flexibles seront utilisés via l'endoscope comme alternative aux instruments laparoscopiques, le cas échéant. Le canal cystique sera coupé avec des clips laparoscopiques et divisé. L'artère cystique sera disséquée, coupée et sectionnée de la même manière. La vésicule biliaire sera ensuite disséquée du lit de la vésicule biliaire.

Si indiqué par le chirurgien pour faciliter ou compléter la procédure, des orifices laparoscopiques seront ajoutés via des sites d'incision supplémentaires de la paroi abdominale. Les instruments laparoscopiques aideront à la procédure selon les besoins du jugement du chirurgien. L'ajout d'orifices et/ou d'instruments laparoscopiques sera documenté. Rarement la vésicule biliaire ne peut pas être retirée par laparoscopie et doit être retirée à ciel ouvert. Ce même risque est présent pour toute cholécystectomie laparoscopique.

Une fois la vésicule biliaire détachée, les sutures de traction seront coupées. Un piège ou une pince endoscopique sera utilisé pour saisir la vésicule biliaire et la retirer de l'abdomen par le vagin. Si un sac Endocatch est nécessaire pour extraire la vésicule biliaire, il sera placé via le port vaginal et visualisé par laparoscopie. Le lit de la vésicule biliaire sera inspecté et irrigué. La peau est fermée de manière sous-cutanée. Le port fascial laparoscopique ne sera pas fermé, ce qui est standard pour les ports de 5 mm. Le vagin postérieur sera fermé avec une suture résorbable en cours d'exécution. Le péritoine pelvien ne sera pas fermé, ce qui est standard dans de nombreuses opérations pelviennes. Les soins post opératoires seront identiques à la cholécystectomie laparoscopique.