Transvaginal kolecystektomi ved bruk av endoskopisk assistanse

BAKGRUNN Ved laparoskopisk kolecystektomi er det vanligvis fire porter plassert gjennom fire separate hudsnitt. En port brukes for et stivt laparoskop, to for tilbaketrekking og en for dissekere. Vi har nylig begynt å redusere antall snitt for laparoskopisk kolecystektomi til ett navlesnitt. Tre porter brukes gjennom ett snitt ved å henge galleblæren til bukveggen ved hjelp av suturer. Dette gjør at kirurgen kan eliminere snitt og pasientene har redusert postoperative sårsmerter og forbedret kosmese. Ved å bruke standard laparoskopiske stive instrumenter og optiske systemer er det imidlertid utfordrende å utføre denne operasjonen via et enkelt snitt.

Nylig har naturlig åpning transluminal endoskopisk kirurgi (NOTES) blitt brukt hos kvinner for å redusere størrelsen og antallet fasciale snitt i den fremre bukveggen. Denne vaginale tilnærmingen har vanligvis blitt gjort ved hjelp av laparoskopi (hybridprosedyre). Den vaginale hjelpen kan tillate små bukveggssnitt som resulterer i mindre smerte og raskere restitusjon enn etter standard laparoskopisk tilnærming.

Vi foreslår en fase I-studie av en laparoskopisk kolecystektomi ved bruk av en enkelt 5 mm port og transvaginal endoskopisk assistanse hos 10 kvinnelige pasienter. Prosedyren vil ha minst én 5 mm laparoskopisk port for sikkerhet og assistanse. Konverteringer til konvensjonell laparoskopisk kirurgi vil bli gjort hvis det oppstår vanskeligheter.

MÅL Reduksjon i antall porter som kreves ved laparoskopisk kolecystektomi.

Nullhypotese: Laparoskopisk kolecystektomi krever to eller flere fasciale portsteder for å utføre.

Alternativ hypotese: Laparoskopisk kolecystektomi kan gjøres med en enkelt 5 mm laparoskopisk port med transvaginal assistanse av fleksibel endoskopi.

Standard laparoskopisk prosedyre vil bli brukt som kontroll.

STUDIEDESIGN Denne studien vil bli utført som en prospektiv, enkeltsteds, ikke-randomisert, enarmsstudie blant pasienter med elektiv kirurgi. Forsøkspersoner vil bli registrert fra en populasjon av ellers friske kvinner som gjennomgår laparoskopisk kirurgi for kolelitiasis, kolecystitt eller biliær dyskinesi. Pasienter som er registrert i studien vil ha en fleksibel transvaginal endoskopi som brukes under laparoskopisk kolecystektomi. De påmeldte vil bli fortalt at hovedformålet med studien er å prøve å redusere antall laparoskopiske porter og hudsnitt som er nødvendige for å utføre kolecystektomi. Forsøkspersonene vil bli fulgt i ca. 6 uker etter behandling i forbindelse med studien.

STUDIEPROSEDYRE Ved operasjon vil pasienten bli plassert i dorsal litotomistilling. Steril forberedelse og drapering av fremre bukvegg, perineum og vagina vil bli oppnådd. Et 7-8 mm snitt i navlestrengen vil bli gjort. Ved bruk av standardteknikker vil en Veress insufflasjonsnål plasseres ved navlen for å etablere pneumoperitoneum. En 5 mm laparoskopisk port vil da bli plassert ved navlen. Trykket vil bli satt fra 6 til 15 mm kvikksølv for å oppnå tilstrekkelig arbeidsplass.

Pasienter vil deretter gjennomgå en bekkenundersøkelse av en gynekolog etterfulgt av plassering av et vektet spekulum i skjeden. Pinsett eller tenaculum vil da bli brukt til å gripe den bakre leppen av livmorhalsen og den cervico-vaginale forbindelsen identifisert. En livmormanipulator vil bli plassert inn i livmoren for å tillate manipulering av livmoren. Et 10 mm snitt vil bli laget gjennom den bakre skjedeveggen 1 cm fra livmorhalsen. Pasienten vil deretter bli plassert i dyp Trendelenburg-posisjonering. En 10 mm trokar vil bli plassert mot den bakre vaginale fornix som skaper et trykkpunkt på bekkenbukhinnen synlig ved laparoskopi. Dette punktet vil være i midtlinjen av posterior fornix mellom utero-sakrale leddbånd. Det vektede spekulumet vil bli fjernet og forsiktig, jevnt trykk påføres den vaginale trokaren inntil inntreden i den bakre blindveien blir direkte visualisert av laparoskopet. Alternativt vil kolpotomien utføres uten bruk av trokar, under direkte syn. Ett av to Olympus fleksible skoper vil bli brukt. Et 8,7 mm sterilt Olympus fleksibelt enkeltkanals gastroskop kan plasseres gjennom vaginalporten. Et 2-kanals scope krever fjerning av 10 mm vaginalporten og plassering av 2-kanals scope over en ledning. Alle skopinnsettinger vil bli observert under laparoskopi for sikkerhets skyld.

Galleblæren vil da ha 1-4 suturer eller endoloops festet til galleblæren og plassert gjennom den fremre bukveggen ved hjelp av en 1 mm suturpasser (GraNee). Disseksjon vil bli gjort rundt den cystiske kanalen ved bruk av kommersielt tilgjengelige laparoskopiske dissektorer. For disseksjon av galleblæren og cystisk duct/arterie vil de fleksible instrumentene brukes via endoskopet som alternativ til laparoskopiske instrumenter der det er hensiktsmessig. Cystisk kanalen vil bli klippet med laparoskopiske klips og delt. Den cystiske arterien vil bli dissekert klippet og delt på lignende måte. Galleblæren vil da bli dissekert fra galleblæren.

Hvis kirurgen angir å forenkle eller fullføre prosedyren, vil laparoskopiske porter legges til gjennom ytterligere snittsteder i bukveggen. Laparoskopiske instrumenter vil hjelpe til med prosedyren etter behov etter kirurgens vurdering. Tillegg av laparoskopiske porter og/eller instrumenter vil bli dokumentert. Sjelden kan galleblæren ikke fjernes på en laparoskopisk måte og må fjernes på en åpen måte. Den samme risikoen er tilstede for enhver laparoskopisk kolecystektomi.

Når galleblæren er løsnet, vil trekksuturene kuttes. En endoskopisk snare eller griper vil bli brukt til å gripe galleblæren og fjerne den fra magen gjennom skjeden. Skulle en endocatch-pose være nødvendig for å trekke ut galleblæren, vil den bli plassert via vaginalporten og visualisert ved laparoskopi. Galleblæresengen vil bli inspisert og vannet. Huden lukkes på en subkutikulær måte. Den laparoskopiske fascieporten lukkes ikke, noe som er standard for 5 mm porter. Den bakre skjeden vil bli lukket med en løpende absorberbar sutur. Bekkenhinnen vil ikke lukkes, noe som er standard ved mange bekkenoperasjoner. Postoperativ behandling skal være identisk med laparoskopisk kolecystektomi.