Transvaginale cholecystectomie met behulp van endoscopische assistentie

ACHTERGROND Bij laparoscopische cholecystectomie worden er over het algemeen vier openingen geplaatst door vier afzonderlijke huidincisies. Eén poort wordt gebruikt voor een stijve laparoscoop, twee voor retractie en één voor dissectie. Sinds kort zijn we begonnen om het aantal incisies voor laparoscopische cholecystectomie terug te brengen tot één navelstrengincisie. Drie poorten worden gebruikt via één incisie door de galblaas met hechtingen aan de buikwand te hangen. Hierdoor kan de chirurg incisies verwijderen en hebben de patiënten minder postoperatieve wondpijn en een betere cosmese. Door gebruik te maken van standaard laparoscopische rigide instrumenten en optische systemen is het echter een uitdaging om deze operatie via een enkele incisie uit te voeren.

Onlangs is transluminale endoscopische chirurgie met natuurlijke opening (NOTES) bij vrouwen gebruikt om de grootte en het aantal fasciale incisies van de voorste buikwand te verminderen. Deze vaginale benadering wordt meestal gedaan met behulp van laparoscopie (hybride procedure). De vaginale hulp kan kleine incisies in de buikwand mogelijk maken, wat resulteert in minder pijn en sneller herstel dan na de standaard laparoscopische benadering.

We stellen een fase I-studie voor van een laparoscopische cholecystectomie met behulp van een enkele poort van 5 mm en transvaginale endoscopische assistentie bij 10 vrouwelijke patiënten. De procedure heeft ten minste één laparoscopische poort van 5 mm voor veiligheid en assistentie. Conversies naar conventionele laparoscopische chirurgie zullen worden uitgevoerd als zich problemen voordoen.

DOEL Vermindering van het aantal benodigde poorten bij laparoscopische cholecystectomie.

Nulhypothese: Laparoscopische cholecystectomie vereist twee of meer fasciale poortsites om uit te voeren.

Alternatieve hypothese: Laparoscopische cholecystectomie kan worden uitgevoerd met een enkele laparoscopische poort van 5 mm met transvaginale hulp van flexibele endoscopie.

De standaard laparoscopische procedure zal als controle worden gebruikt.

ONDERZOEKSOPZET Dit onderzoek zal worden uitgevoerd als een prospectief, niet-gerandomiseerd, eenarmig onderzoek op één locatie onder electieve chirurgiepatiënten. Proefpersonen zullen worden ingeschreven uit een populatie van verder gezonde vrouwen die laparoscopische chirurgie ondergaan voor cholelithiasis, cholecystitis of galdyskinesie. Patiënten die deelnemen aan de studie zullen een flexibele transvaginale endoscopie ondergaan die wordt gebruikt tijdens laparoscopische cholecystectomie. Aan de ingeschreven proefpersonen wordt verteld dat het primaire doel van het onderzoek is om te proberen het aantal laparoscopische openingen en huidincisies te verminderen dat nodig is om hun cholecystectomie uit te voeren. Voor doeleinden van het onderzoek zullen de proefpersonen gedurende ongeveer 6 weken na de behandeling worden gevolgd.

STUDIEPROCEDURE Bij de operatie wordt de patiënt in de dorsale lithotomiepositie geplaatst. Steriele voorbereiding en afdekking van de voorste buikwand, het perineum en de vagina worden verkregen. Er wordt een navelstrenghuidincisie van 7-8 mm gemaakt. Met behulp van standaardtechnieken wordt een Veress-insufflatienaald in de navel geplaatst om pneumoperitoneum vast te stellen. Vervolgens wordt een laparoscopische poort van 5 mm ter hoogte van de navel geplaatst. De druk wordt ingesteld van 6 tot 15 mm kwik om voldoende werkruimte te verkrijgen.

Patiënten ondergaan dan een bekkenonderzoek door een gynaecoloog, gevolgd door plaatsing van een gewogen speculum in de vagina. Vervolgens wordt een pincet of tenaculum gebruikt om de achterlip van de baarmoederhals vast te pakken en de cervico-vaginale overgang te identificeren. Een baarmoedermanipulator wordt in de baarmoeder geplaatst om manipulatie van de baarmoeder mogelijk te maken. Er wordt een incisie van 10 mm gemaakt door de achterste vaginawand op 1 cm van de baarmoederhals. De patiënt wordt dan in diepe Trendelenburg-ligging geplaatst. Een trocart van 10 mm wordt tegen de achterste vaginale fornix geplaatst, waardoor een drukpunt op het peritoneum van het bekken ontstaat dat zichtbaar is bij laparoscopie. Dit punt bevindt zich in de middellijn van de posterieure fornix tussen de utero-sacrale ligamenten. Het verzwaarde speculum wordt verwijderd en er wordt voorzichtig constante druk uitgeoefend op de vaginale trocart totdat het binnendringen in de achterste doodlopende weg direct wordt gevisualiseerd door de laparoscoop. Als alternatief wordt de colpotomie uitgevoerd zonder gebruik van een trocart, onder direct zicht. Een van de twee flexibele telescopen van Olympus zal worden gebruikt. Een 8,7 mm steriele Olympus flexibele enkelkanaals gastroscoop kan door de vaginale poort worden geplaatst. Bij een 2-kanaals scoop moet de vaginale poort van 10 mm worden verwijderd en moet de 2-kanaals scoop over een draad worden geplaatst. Alle scoop-inserties zullen voor de veiligheid worden geobserveerd onder laparoscopie.

De galblaas heeft dan 1-4 hechtingen of endolussen die aan de galblaas zijn bevestigd en door de voorste buikwand zijn geplaatst met behulp van een 1 mm hechtdraadpasser (GraNee). Dissectie zal worden gedaan rond het cystische kanaal met behulp van in de handel verkrijgbare laparoscopische dissectoren. Voor dissectie van de galblaas en cystische ductus/arterie zullen de flexibele instrumenten via de endoscoop worden gebruikt als alternatief voor laparoscopische instrumenten, indien van toepassing. Het cystische kanaal wordt met laparoscopische clips geknipt en verdeeld. De cystische slagader zal op dezelfde manier worden ontleed, geknipt en verdeeld. De galblaas wordt dan uit het galblaasbed gehaald.

Indien aangegeven door de chirurg om de procedure te vergemakkelijken of te voltooien, worden laparoscopische poorten toegevoegd via extra incisies in de buikwand. Laparoscopische instrumenten helpen bij de procedure indien nodig volgens het oordeel van de chirurg. De toevoeging van laparoscopische poorten en/of instrumenten zal worden gedocumenteerd. In zeldzame gevallen kan de galblaas niet laparoscopisch worden verwijderd en moet deze op een open manier worden verwijderd. Ditzelfde risico is aanwezig voor elke laparoscopische cholecystectomie.

Zodra de galblaas is losgemaakt, worden de tractiehechtingen doorgesneden. Een endoscopische strik of grijper wordt gebruikt om de galblaas vast te pakken en via de vagina uit de buik te verwijderen. Als er een endocatch-zak nodig is om de galblaas te extraheren, wordt deze via de vaginale poort geplaatst en gevisualiseerd door laparoscopie. Het galblaasbed wordt geïnspecteerd en geïrrigeerd. De huid wordt onderhuids gesloten. De laparoscopische fasciale poort wordt niet gesloten, wat standaard is voor 5 mm-poorten. De achterste vagina wordt gesloten met een lopende resorbeerbare hechting. Het bekken peritoneum wordt niet gesloten wat standaard is bij veel bekkenoperaties. Postoperatieve zorg is identiek aan laparoscopische cholecystectomie.