Colecistectomia transvaginale mediante assistenza endoscopica

SFONDO Quando si esegue la colecistectomia laparoscopica, ci sono generalmente quattro porte posizionate attraverso quattro incisioni cutanee separate. Una porta viene utilizzata per un laparoscopio rigido, due per la retrazione e una per la dissezione. Recentemente abbiamo iniziato a ridurre il numero di incisioni per la colecistectomia laparoscopica a un'unica incisione ombelicale. Tre porte vengono utilizzate attraverso un'incisione sospendendo la cistifellea alla parete addominale mediante punti di sutura. Ciò consente al chirurgo di eliminare le incisioni e ai pazienti di ridurre il dolore postoperatorio della ferita e di migliorare l'aspetto estetico. Tuttavia, utilizzando strumenti rigidi laparoscopici standard e sistemi ottici, è difficile eseguire questa operazione attraverso una singola incisione.

Recentemente, la chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale (NOTES) è stata utilizzata nelle donne per ridurre le dimensioni e il numero delle incisioni fasciali della parete addominale anteriore. Questo approccio vaginale è stato generalmente eseguito con l'ausilio della laparoscopia (procedura ibrida). L'assistenza vaginale può consentire piccole incisioni della parete addominale con conseguente minor dolore e recupero più rapido rispetto all'approccio laparoscopico standard.

Proponiamo uno studio di fase I di una colecistectomia laparoscopica utilizzando una singola porta da 5 mm e l'assistenza endoscopica transvaginale in 10 pazienti di sesso femminile. La procedura avrà almeno una porta laparoscopica da 5 mm per la sicurezza e l'assistenza. In caso di difficoltà verranno effettuate conversioni alla chirurgia laparoscopica convenzionale.

OBIETTIVO Riduzione del numero di porte necessarie nella colecistectomia laparoscopica.

Ipotesi nulla: la colecistectomia laparoscopica richiede l'esecuzione di due o più siti portuali fasciali.

Ipotesi alternativa: la colecistectomia laparoscopica può essere eseguita con un singolo port laparoscopico da 5 mm con l'assistenza transvaginale dell'endoscopia flessibile.

La procedura laparoscopica standard verrà utilizzata come controllo.

DISEGNO DELLO STUDIO Questo studio sarà condotto come uno studio prospettico, a sito singolo, non randomizzato, a braccio singolo tra pazienti sottoposti a chirurgia elettiva. I soggetti saranno arruolati da una popolazione di donne altrimenti sane sottoposte a chirurgia laparoscopica per colelitiasi, colecistite o discinesia biliare. I pazienti arruolati nello studio avranno un'endoscopia transvaginale flessibile utilizzata durante la colecistectomia laparoscopica. Ai soggetti arruolati verrà detto che lo scopo principale dello studio è cercare di ridurre il numero di porte laparoscopiche e incisioni cutanee necessarie per eseguire la loro colecistectomia. I soggetti saranno seguiti per circa 6 settimane dopo il trattamento ai fini dello studio.

PROCEDURA DI STUDIO Durante l'intervento chirurgico, il paziente verrà posizionato nella posizione di litotomia dorsale. Saranno ottenute la preparazione sterile e il drappo della parete addominale anteriore, del perineo e della vagina. Verrà praticata un'incisione cutanea ombelicale di 7-8 mm. Utilizzando tecniche standard, verrà posizionato un ago per insufflazione di Veress all'ombelico per stabilire il pneumoperitoneo. Una porta laparoscopica da 5 mm verrà quindi posizionata all'ombelico. La pressione sarà impostata da 6 a 15 mm di mercurio per ottenere uno spazio di lavoro adeguato.

I pazienti verranno quindi sottoposti a un esame pelvico da un ginecologo seguito dal posizionamento di uno speculum ponderato nella vagina. Il forcipe o il tenacolo verranno quindi utilizzati per afferrare il labbro posteriore della cervice e identificare la giunzione cervico-vaginale. Un manipolatore uterino verrà inserito nell'utero per consentire la manipolazione dell'utero. Verrà praticata un'incisione di 10 mm attraverso la parete vaginale posteriore a 1 cm dalla cervice. Il paziente verrà quindi posizionato in posizione di Trendelenburg profonda. Un trocar da 10 mm verrà posizionato contro il fornice vaginale posteriore creando un punto di pressione sul peritoneo pelvico visibile alla laparoscopia. Questo punto sarà sulla linea mediana del fornice posteriore tra i legamenti utero-sacrali. Lo speculum ponderato verrà rimosso e verrà applicata una leggera pressione costante al trocar vaginale fino a quando l'ingresso nel cul-de-sac posteriore non sarà visualizzato direttamente dal laparoscopio. In alternativa, la colpotomia verrà eseguita senza l'utilizzo di un trocar, sotto visione diretta. Verrà utilizzato uno dei due oscilloscopi flessibili Olympus. Un gastroscopio sterile Olympus flessibile a canale singolo da 8,7 mm può essere posizionato attraverso la porta vaginale. Un endoscopio a 2 canali richiede la rimozione della porta vaginale da 10 mm e il posizionamento dell'endoscopio a 2 canali su un filo. Tutti gli inserimenti dell'ambito saranno osservati sotto laparoscopia per sicurezza.

La cistifellea avrà quindi 1-4 punti di sutura o endoloop attaccati alla cistifellea e posizionati attraverso la parete addominale anteriore utilizzando un passasuture da 1 mm (GraNee). La dissezione sarà eseguita attorno al dotto cistico utilizzando dissettori laparoscopici disponibili in commercio. Per la dissezione della cistifellea e del dotto/arteria cistica, gli strumenti flessibili saranno utilizzati tramite l'endoscopio in alternativa agli strumenti laparoscopici, se del caso. Il dotto cistico sarà ritagliato con clip laparoscopiche e diviso. L'arteria cistica verrà sezionata tagliata e divisa in modo simile. La cistifellea verrà quindi sezionata dal letto della cistifellea.

Se indicato dal chirurgo per facilitare o completare la procedura, le porte laparoscopiche verranno aggiunte attraverso ulteriori siti di incisione della parete addominale. Gli strumenti laparoscopici assisteranno nella procedura in base al giudizio del chirurgo. L'aggiunta di porte e/o strumenti laparoscopici sarà documentata. Raramente la cistifellea non può essere rimossa in modo laparoscopico e deve essere rimossa in modo aperto. Questo stesso rischio è presente per qualsiasi colecistectomia laparoscopica.

Una volta staccata la cistifellea, verranno tagliate le suture di trazione. Verrà utilizzato un laccio o una pinza endoscopica per afferrare la cistifellea e rimuoverla dall'addome attraverso la vagina. Se fosse necessaria una sacca endocatch per estrarre la cistifellea, verrà posizionata attraverso la porta vaginale e visualizzata mediante laparoscopia. Il letto della cistifellea sarà ispezionato e irrigato. La pelle è chiusa in maniera subcuticolare. La porta fasciale laparoscopica non sarà chiusa come standard per le porte da 5 mm. La parte posteriore della vagina sarà chiusa con una sutura continua assorbibile. Il peritoneo pelvico non sarà chiuso, il che è standard in molte operazioni pelviche. L'assistenza postoperatoria sarà identica alla colecistectomia laparoscopica.