Cholecystektomia przezpochwowa przy pomocy endoskopu

WPROWADZENIE Podczas wykonywania cholecystektomii laparoskopowej zazwyczaj zakłada się cztery porty przez cztery oddzielne nacięcia skóry. Jeden port służy do sztywnego laparoskopu, dwa do retrakcji, a jeden do preparowania. W ostatnim czasie zaczęliśmy ograniczać liczbę cięć przy cholecystektomii laparoskopowej do jednego nacięcia pępowinowego. Trzy porty są używane przez jedno nacięcie przez podwieszenie pęcherzyka żółciowego do ściany brzucha za pomocą szwów. Pozwala to chirurgowi na wyeliminowanie nacięć, a pacjenci mają zmniejszony ból rany pooperacyjnej i lepszą kosmetykę. Jednak przy użyciu standardowych sztywnych instrumentów laparoskopowych i systemów optycznych wykonanie tej operacji za pomocą jednego nacięcia jest trudne.

Ostatnio u kobiet zastosowano transluminalną chirurgię endoskopową naturalnym otworem (NOTES) w celu zmniejszenia rozmiaru i liczby nacięć powięziowych przedniej ściany brzucha. To podejście dopochwowe było na ogół wykonywane za pomocą laparoskopii (procedura hybrydowa). Pomoc dopochwowa może pozwolić na wykonanie małych nacięć w ścianie brzucha, co skutkuje mniejszym bólem i szybszym powrotem do zdrowia niż po standardowym dostępie laparoskopowym.

Proponujemy badanie fazy I dotyczące cholecystektomii laparoskopowej z użyciem pojedynczego portu 5 mm i przezpochwowej pomocy endoskopowej u 10 pacjentek. Procedura będzie miała co najmniej jeden port laparoskopowy 5 mm dla bezpieczeństwa i pomocy. W przypadku napotkania trudności zostaną przeprowadzone konwersje do konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej.

CEL Zmniejszenie liczby portów wymaganych w cholecystektomii laparoskopowej.

Hipoteza zerowa: Cholecystektomia laparoskopowa wymaga wykonania dwóch lub więcej portów powięziowych.

Hipoteza alternatywna: Cholecystektomię laparoskopową można wykonać za pomocą pojedynczego portu laparoskopowego o średnicy 5 mm z przezpochwową pomocą elastycznej endoskopii.

Kontrolą będzie standardowa procedura laparoskopowa.

PROJEKT BADANIA Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone jako prospektywne, jednoośrodkowe, nierandomizowane, jednoramienne badanie wśród pacjentów planowanych zabiegów chirurgicznych. Pacjenci będą włączeni z populacji skądinąd zdrowych kobiet poddawanych laparoskopowej operacji z powodu kamicy żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dyskinezy dróg żółciowych. Pacjentki włączone do badania będą miały wykonaną elastyczną endoskopię przezpochwową stosowaną podczas cholecystektomii laparoskopowej. Zakwalifikowani pacjenci zostaną poinformowani, że głównym celem badania jest próba zmniejszenia liczby portów laparoskopowych i nacięć skóry, które są niezbędne do wykonania cholecystektomii. Osoby będą obserwowane przez około 6 tygodni po leczeniu dla celów badania.

PROCEDURA BADANIA Podczas zabiegu pacjent zostanie umieszczony w pozycji litotomii grzbietowej. Uzyskane zostanie sterylne przygotowanie i obłożenie przedniej ściany jamy brzusznej, krocza i pochwy. Zostanie wykonane 7-8 mm nacięcie skóry pępowinowej. Stosując standardowe techniki, igła Veressa zostanie umieszczona w pępku w celu utworzenia odmy otrzewnowej. Następnie w pępku zostanie umieszczony port laparoskopowy o średnicy 5 mm. Ciśnienie zostanie ustawione w zakresie od 6 do 15 mm słupa rtęci, aby uzyskać odpowiednią przestrzeń roboczą.

Pacjentki zostaną następnie poddane badaniu miednicy przez ginekologa, a następnie umieszczeniu ważonego wziernika w pochwie. Kleszcze lub tenaculum zostaną następnie użyte do uchwycenia tylnej wargi szyjki macicy i zidentyfikowania połączenia szyjkowo-pochwowego. Manipulator macicy zostanie umieszczony w macicy, aby umożliwić manipulację macicą. Nacięcie o długości 10 mm zostanie wykonane przez tylną ścianę pochwy 1 cm od szyjki macicy. Następnie pacjent zostanie umieszczony w głębokiej pozycji Trendelenburga. Trokar o średnicy 10 mm zostanie umieszczony w tylnym sklepieniu pochwy, tworząc punkt nacisku na otrzewną miednicy widoczny podczas laparoskopii. Punkt ten będzie znajdował się w linii środkowej sklepienia tylnego między więzadłami maciczno-krzyżowymi. Obciążony wziernik zostanie usunięty, a na trokar dopochwowy zostanie zastosowany delikatny stały nacisk, aż wejście do tylnego ślepego zaułka zostanie bezpośrednio uwidocznione przez laparoskop. Alternatywnie, kolpotomia zostanie przeprowadzona bez użycia trokara, pod bezpośrednim widzeniem. Wykorzystany zostanie jeden z dwóch elastycznych lunet firmy Olympus. Przez port dopochwowy można wprowadzić sterylny elastyczny jednokanałowy gastroskop firmy Olympus o średnicy 8,7 mm. Sonda 2-kanałowa wymaga usunięcia 10 mm portu dopochwowego i umieszczenia sondy 2-kanałowej na drucie. Ze względów bezpieczeństwa wszystkie wkładki endoskopowe będą obserwowane podczas laparoskopii.

Pęcherzyk żółciowy będzie miał następnie 1-4 szwów lub pętli końcowych przymocowanych do pęcherzyka żółciowego i umieszczonych przez przednią ścianę jamy brzusznej za pomocą 1-milimetrowego przeciągacza szwów (GraNee). Preparowanie zostanie wykonane wokół przewodu torbielowatego za pomocą dostępnych w handlu dysektorów laparoskopowych. W przypadku rozwarstwienia pęcherzyka żółciowego i przewodu/tętnicy torbielowatej za pomocą endoskopu zostaną użyte instrumenty giętkie jako alternatywa dla instrumentów laparoskopowych, tam gdzie jest to właściwe. Przewód torbielowaty zostanie spięty klipsami laparoskopowymi i podzielony. Tętnica torbielowata zostanie wycięta i podzielona w podobny sposób. Woreczek żółciowy zostanie następnie wypreparowany z łożyska pęcherzyka żółciowego.

Jeśli chirurg zaleci to w celu ułatwienia lub zakończenia zabiegu, porty laparoskopowe zostaną dodane przez dodatkowe miejsca nacięć w ścianie brzucha. Instrumenty laparoskopowe pomogą w procedurze w razie potrzeby według oceny chirurga. Dodanie portów i/lub instrumentów laparoskopowych zostanie udokumentowane. Rzadko pęcherzyka żółciowego nie można usunąć laparoskopowo i trzeba go usunąć w sposób otwarty. To samo ryzyko występuje w przypadku każdej cholecystektomii laparoskopowej.

Po odłączeniu pęcherzyka żółciowego szwy trakcyjne zostaną przecięte. Do uchwycenia pęcherzyka żółciowego i usunięcia go z brzucha przez pochwę zostanie użyty endoskopowy pułapka lub chwytak. Jeśli do wydobycia pęcherzyka żółciowego potrzebny będzie woreczek endokrynny, zostanie on umieszczony przez port dopochwowy i uwidoczniony za pomocą laparoskopii. Łożysko pęcherzyka żółciowego zostanie sprawdzone i nawodnione. Skóra jest zamykana podskórnie. Laparoskopowy port powięziowy nie zostanie zamknięty, co jest standardem dla portów 5 mm. Tylna pochwa zostanie zamknięta szwem wchłanialnym. Otrzewna miednicy nie zostanie zamknięta, co jest standardem w wielu operacjach miednicy. Opieka pooperacyjna jest identyczna jak po cholecystektomii laparoskopowej.