Transvaginale Cholezystektomie mit endoskopischer Unterstützung

HINTERGRUND Wenn eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt wird, gibt es im Allgemeinen vier Zugänge, die durch vier separate Hauteinschnitte platziert werden. Ein Port wird für ein starres Laparoskop verwendet, zwei zum Zurückziehen und einer zum Präparieren. Wir haben kürzlich damit begonnen, die Anzahl der Schnitte für die laparoskopische Cholezystektomie auf einen Nabelschnitt zu reduzieren. Drei Ports werden durch einen Einschnitt verwendet, indem die Gallenblase mit Nähten an der Bauchwand aufgehängt wird. Dadurch kann der Chirurg Schnitte vermeiden und die Patienten haben weniger postoperative Wundschmerzen und ein verbessertes Hautbild. Bei Verwendung von starren laparoskopischen Standardinstrumenten und optischen Systemen ist es jedoch schwierig, diese Operation über einen einzigen Einschnitt durchzuführen.

Vor kurzem wurde die transluminale endoskopische Chirurgie mit natürlicher Öffnung (NOTES) bei Frauen verwendet, um die Größe und Anzahl der Faszienschnitte der vorderen Bauchwand zu reduzieren. Dieser vaginale Zugang wurde in der Regel mit Hilfe der Laparoskopie (Hybridverfahren) durchgeführt. Die vaginale Unterstützung kann kleine Einschnitte in die Bauchdecke ermöglichen, was zu weniger Schmerzen und einer schnelleren Genesung als nach dem laparoskopischen Standardansatz führt.

Wir schlagen eine Phase-I-Studie einer laparoskopischen Cholezystektomie mit einem einzigen 5-mm-Port und transvaginaler endoskopischer Unterstützung bei 10 Patientinnen vor. Das Verfahren verfügt zur Sicherheit und Unterstützung über mindestens einen laparoskopischen 5-mm-Port. Bei Schwierigkeiten wird auf die konventionelle laparoskopische Chirurgie umgestellt.

ZIEL Verringerung der Anzahl der erforderlichen Ports bei der laparoskopischen Cholezystektomie.

Nullhypothese: Die Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie erfordert zwei oder mehr Faszienöffnungen.

Alternativhypothese: Die laparoskopische Cholezystektomie kann mit einem einzigen laparoskopischen 5-mm-Port mit transvaginaler Unterstützung der flexiblen Endoskopie durchgeführt werden.

Als Kontrolle wird das laparoskopische Standardverfahren verwendet.

STUDIENDESIGN Diese Studie wird als prospektive, nicht randomisierte, einarmige Studie an einem Standort unter Patienten mit elektiven Operationen durchgeführt. Die Probanden werden aus einer Population ansonsten gesunder Frauen rekrutiert, die sich einer laparoskopischen Operation wegen Cholelithiasis, Cholezystitis oder Gallendyskinesie unterziehen. Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, erhalten eine flexible transvaginale Endoskopie, die während der laparoskopischen Cholezystektomie verwendet wird. Den eingeschriebenen Probanden wird gesagt, dass der Hauptzweck der Studie darin besteht, zu versuchen, die Anzahl der laparoskopischen Ports und Hautschnitte zu reduzieren, die für die Durchführung ihrer Cholezystektomie erforderlich sind. Die Probanden werden nach der Behandlung für die Zwecke der Studie etwa 6 Wochen lang nachbeobachtet.

UNTERSUCHUNGSVERFAHREN Bei der Operation wird der Patient in die dorsale Steinschnittposition gebracht. Eine sterile Vorbereitung und Abdeckung der vorderen Bauchwand, des Perineums und der Vagina wird durchgeführt. Es wird ein 7-8 mm langer Nabelhautschnitt vorgenommen. Unter Verwendung von Standardtechniken wird eine Veress-Insufflationsnadel am Nabel platziert, um ein Pneumoperitoneum herzustellen. Dann wird ein laparoskopischer 5-mm-Port am Nabel platziert. Der Druck wird auf 6 bis 15 mm Hg eingestellt, um einen angemessenen Arbeitsraum zu erhalten.

Die Patientinnen werden dann einer Beckenuntersuchung durch einen Gynäkologen unterzogen, gefolgt von der Platzierung eines beschwerten Spekulums in der Vagina. Dann wird eine Pinzette oder ein Tenaculum verwendet, um die hintere Lippe des Gebärmutterhalses zu fassen und die zerviko-vaginale Verbindung zu identifizieren. Ein Uterusmanipulator wird in die Gebärmutter eingeführt, um die Manipulation der Gebärmutter zu ermöglichen. Ein 10-mm-Schnitt wird durch die hintere Vaginalwand 1 cm vom Gebärmutterhals entfernt vorgenommen. Der Patient wird dann in eine tiefe Trendelenburg-Lagerung gebracht. Ein 10-mm-Trokar wird gegen das hintere Vaginalgewölbe platziert, wodurch ein Druckpunkt auf dem Beckenperitoneum erzeugt wird, der durch Laparoskopie sichtbar ist. Dieser Punkt befindet sich in der Mittellinie des hinteren Fornix zwischen den uterosakralen Bändern. Das beschwerte Spekulum wird entfernt und es wird ein sanfter, gleichmäßiger Druck auf den Vaginaltrokar ausgeübt, bis der Eintritt in die hintere Sackgasse direkt durch das Laparoskop sichtbar wird. Alternativ wird die Kolpotomie ohne Verwendung eines Trokars unter direkter Sicht durchgeführt. Es wird eines von zwei flexiblen Zielfernrohren von Olympus verwendet. Ein 8,7 mm steriles flexibles Olympus Einkanal-Gastroskop kann durch den Vaginalport eingeführt werden. Bei einem 2-Kanal-Endoskop muss der 10-mm-Vaginalanschluss entfernt und das 2-Kanal-Endoskop über einem Draht platziert werden. Alle Endoskopinsertionen werden aus Sicherheitsgründen unter Laparoskopie beobachtet.

An der Gallenblase werden dann 1–4 Nähte oder Endoloops befestigt und mit einem 1-mm-Nahtdurchzieher (GraNee) durch die vordere Bauchwand geführt. Die Präparation erfolgt um den Cysticus herum mit handelsüblichen laparoskopischen Dissektoren. Für die Dissektion der Gallenblase und des Ductus cysticus/Arterie werden die flexiblen Instrumente gegebenenfalls über das Endoskop als Alternative zu laparoskopischen Instrumenten verwendet. Der Cysticus wird mit laparoskopischen Clips geclippt und geteilt. Die zystische Arterie wird in ähnlicher Weise präpariert, abgeschnitten und geteilt. Anschließend wird die Gallenblase aus dem Gallenblasenbett herauspräpariert.

Falls vom Chirurgen angegeben, um den Eingriff zu erleichtern oder abzuschließen, werden laparoskopische Zugänge durch zusätzliche Einschnitte in die Bauchdecke hinzugefügt. Laparoskopische Instrumente unterstützen den Eingriff je nach Ermessen des Chirurgen. Das Hinzufügen von laparoskopischen Ports und/oder Instrumenten wird dokumentiert. Selten kann die Gallenblase nicht laparoskopisch entfernt werden und muss offen entfernt werden. Das gleiche Risiko besteht bei jeder laparoskopischen Cholezystektomie.

Sobald die Gallenblase gelöst ist, werden die Zugnähte geschnitten. Eine endoskopische Schlinge oder ein Greifer wird verwendet, um die Gallenblase zu fassen und durch die Vagina aus dem Bauch zu entfernen. Sollte zur Entnahme der Gallenblase ein Endocatch-Beutel erforderlich sein, wird dieser über den Vaginalport platziert und laparoskopisch dargestellt. Das Gallenblasenbett wird inspiziert und gespült. Die Haut wird subkutikulär verschlossen. Der laparoskopische Faszienport wird nicht verschlossen, was bei 5-mm-Ports Standard ist. Die hintere Vagina wird mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht verschlossen. Das Beckenperitoneum wird nicht verschlossen, was bei vielen Beckenoperationen Standard ist. Die postoperative Versorgung ist identisch mit der laparoskopischen Cholezystektomie.