バングラデシュの新生児および幼児における敗血症疑いの外来治療のための抗生物質レジメンの簡略化

多くの発展途上国では、新生児後および 1 ～ 4 歳児の死亡率が減少しているにもかかわらず、新生児死亡率は比較的一定であり、世界中で年間 400 万人の新生児が死亡していると推定されています (Lawn et al、2005)。 新生児死亡のほぼすべて (99%) は発展途上国で発生しています (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007)。 これらの環境の多くでは、自宅出産率が高く、熟練した職員による出産の立ち会いが少ないため、多くの赤ちゃんが非衛生的な環境で生まれています(Bhutta et al., 2005)。 このような環境で出産すると、母親と新生児の両方に高い感染率が伴います。 新生児の約 5 人に 1 人が生命を脅かす感染症を発症すると推定されています (Stoll、1997)。 妊婦への破傷風トキソイドの予防接種、早期の完全母乳育児、クリーン分娩キットの使用など、新生児感染症に対するいくつかの予防介入が特定され、多くのプログラムに組み込まれている(Bhutta et al., 2005)。 しかし、新生児感染症は依然として新生児死亡の最も重要な原因である。 世界的に見て、新生児死亡の 3 分の 1 は感染症が原因であると推定されています (Lawn 2005)。 高い新生児死亡率を特徴とする環境では、感染症による新生児死亡の割合は約 50% と推定されている (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006)。 これらの感染による死亡には、敗血症、肺炎、破傷風、髄膜炎、下痢などが含まれます。 さらに新生児死亡の 27% は早産に関連しており、これらの未熟児の多くは感染症が直接の原因となっています。 したがって、新生児を含む幼児（0～59日）の感染症をタイムリーに特定し、管理するための戦略が緊急に必要とされています。

現在の治療選択肢: 病院での治療 WHO は、乳児 (生後 0 ～ 59 日) で重篤な感染症が疑われるすべての症例を、病院で 7 ～ 10 日間の抗生物質 (ペニシリン (またはアンピシリン) とゲンタマイシン) の注射で治療することを推奨しています。 しかし、多くの発展途上国では、このケアが利用できない、アクセスできない、または家族が受け入れられないことがよくあります。 さらに、資源が少ない環境では、重篤な感染症が疑われる幼児を入院させる戦略に依存することには、多くの固有の欠点があります。 第一に、多くの状況において、紹介された幼児の大多数は病院に行くことができず(Peterson et al., 2004)、治療を受けられず、死亡のリスクが高まる可能性があります。 第二に、定期的な入院と抗生物質の静脈内または筋肉内注射の使用により、医療費が大幅に増加し(Al-Eidan et al., 1999)、重篤な感染症が疑われるすべての幼児を入院させるための病院のベッドが利用できないことがよくあります。 第三に、入院は治療がますます困難になっている多剤耐性の院内病原体に曝露されるリスクを高めます(Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004)。

代替アプローチの証拠:

幼児の地域ベースの感染症管理戦略がいくつかの研究環境で開発され、評価されている（Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007）。 Projahnmoとして知られる私たちのグループは、バングラデシュのシレット地区で母親と新生児の介入パッケージの試験を最近完了し、新生児死亡率の大幅な減少を実証しました（Baqui et al.、2008b）。 介入部門の 1 つでは、小児および新生児疾患の統合管理 (IMNCI) で使用されているものと同様のアルゴリズムを使用して、新生児を評価し、重度の感染症に罹患している新生児を管理できるように、村の地域医療従事者を訓練しました。 管理には、重度の感染症の兆候がある新生児の資格のある医療提供者への紹介と、紹介が失敗した場合の自宅治療が含まれます。 紹介が失敗したが両親が在宅治療に同意した場合、CHWは注射可能なプロカインペニシリンとゲンタマイシンを使用して重度の感染症の新生児を治療した。 重度の感染症の場合、紹介順守率はわずか 34% で、自宅治療の受け入れ率は 43% でした。 致死率は、CHWによって治療を受けた人の場合は4.4%、資格のある医療提供者の治療を受けた場合は14.2%、治療を受けなかった場合、または訓練を受けていない医療提供者の場合は28.5%でした。 治療群間の背景特性と病気の兆候の違いを調整した後、CHW によって治療された新生児のハザード比は 0.22 (95% 信頼区間 0.07-0.71) でした。 新生児期の死亡と資格のある医療提供者による治療を受けた場合のハザード比は0.60（95％信頼区間は0.37～0.99）でした。 治療を受けなかった新生児、または訓練されていない医療提供者によって治療を受けた新生児と比較した（Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a）。 これらのデータは、CHW による新生児の治療が地域社会に一般的に受け入れられていることを示唆しています。 CHW による新生児の敗血症が疑われる場合の在宅治療は、資源が少ない環境では効果的です。

しかし、現在の地域ベースの注射療法戦略には大きな課題があります。 まず、注射用抗生物質を毎日 7 ～ 10 日間、安全かつ最適に投与できる訓練を受けた医療従事者を確保し、供給と品質保証を確保することが困難です。 第二に、7 ～ 10 日間の非経口抗生物質療法は、地域社会の受け入れと遵守に特有の課題をもたらします。 第三に、地域レベルでの監督なしでの注射の使用は安全ではない可能性があり、汚染された針の使用による HIV、肝炎、その他のウイルス性疾患の伝播のリスクを高める可能性があります (Simonsen et al., 1999)。 したがって、地域で使用される注射の回数を減らすことが重要です。 さらに、7～10日間の非経口抗生物質療法の理論的根拠は完全には確立されていません。 注射療法が選択されるのは、それが重篤な疾患の治療において最も効果的な治療法であると考えられているためです。 ただし、一部の新生児感染症では、非経口療法と経口療法の組み合わせ、または注射用抗生物質による最初の2～3日間の治療後に経口抗生物質に切り替えるなどの代替療法も同様に効果的である可能性があります。

入院の欠点と地域ベースの注射療法の課題を克服するために、最近の研究では、年長児の重度の肺炎に対する経口治療の可能性が検討されています。 Hazir et al (2008) は最近、パキスタンの 7 つの研究施設で実施された非盲検同等性試験の結果を報告しました。 重度の肺炎を患う生後3～59カ月の小児2,037人を、最初の入院と非経口アンピシリン（1日あたり100mg/kgを4回）の48時間投与、その後3日間の経口アモキシシリン（1回あたり80～90mg/kg）のいずれかにランダムに割り当てた。 1 日 2 回投与; n=1012)、または経口アモキシシリンによる 5 日間の在宅治療 (2 回投与で 1 日あたり 80-90 mg/kg; n=1025)。 追跡評価は登録後 1、3、6、14 日目に行われました。 入院群（8.6%）と外来群（7.5%、リスク差1・1%、95% CI -1・3～3・5）の間で、7日目までの治療失敗率（臨床的悪化）に差はなかった。 この結果は、紹介が困難な場合に、第一レベルの医療従事者が重症の子供を管理できる権限を与えることを示唆しています。 高い失敗率は、年齢が若く、呼吸が非常に速く、年齢の割に体重が低いことと関連していました。 これらの所見は、重篤な感染症が疑われる幼児を経口抗生物質のみで治療するのは安全ではない可能性を示唆しています。

世界的な研究の優先事項: 幼児の感染症に対する簡素化された抗生物質処方

2007 年の秋、セーブ・ザ・チルドレン米国、USAID、および WHO の新生児命を救う活動 (SNL) は、地域ベースの環境における幼児の感染管理に関する新しい研究結果を検討し、将来の研究の優先順位を決定するための世界的な協議を開催しました。 当時の既存の研究結果に基づいて、協議参加者は、世界規模のプログラムに対する政策提言を行うにはまだ十分な証拠がないと結論付けた。 この協議では、一次施設や地域社会で実施可能であり、医療システムが脆弱な環境で家族が受け入れられるであろう、経口および筋肉内（IM）抗生物質処方の最適な組み合わせをテストする将来の研究が求められている。 私たちはこれらの推奨事項を念頭に置いてこの調査を計画しました。