孟加拉国新生儿和小婴儿疑似脓毒症门诊治疗的简化抗生素方案

尽管许多发展中国家的新生儿和 1-4 岁儿童死亡率均有所下降，但新生儿死亡率保持相对稳定，全球每年估计有 400 万新生儿死亡（Lawn 等人，2005 年）。 几乎所有新生儿死亡 (99%) 都发生在发展中国家（Bryce 等人，2005 年；Ahmad 等人，2007 年）。 在许多这样的环境中，家庭分娩率很高，而熟练人员的接生率很低，导致许多婴儿在不卫生的条件下出生（Bhutta 等人，2005 年）。 在这些环境中出生伴随着母亲和新生儿的高感染率。 据估计，大约五分之一的新生儿会发生危及生命的感染（Stoll，1997）。 一些针对新生儿感染的预防性干预措施，包括对孕妇进行破伤风类毒素免疫、早期和纯母乳喂养以及使用清洁分娩工具包，已被确定并纳入许多计划中（Bhutta 等人，2005 年）。 然而，新生儿感染仍然是新生儿死亡的最重要原因。 在全球范围内，估计有三分之一的新生儿死亡归因于感染（Lawn 2005）。 在以高新生儿死亡率为特征的环境中，估计因感染导致的新生儿死亡比例约为 50%（Bang，1999 年；Lawn，2005 年；Baqui，2006 年）。 这些感染性死亡包括败血症、肺炎、破伤风、脑膜炎和腹泻。 另有 27% 的新生儿死亡与早产有关，感染是其中许多早产新生儿的直接原因。 因此，迫切需要及时识别和管理包括新生儿在内的小婴儿（0-59 天）感染的策略。

目前的治疗选择：住院治疗 世卫组织建议所有疑似严重感染的小婴儿（0-59 天大）都在医院接受为期 7-10 天的抗生素注射治疗——青霉素（或氨苄青霉素）和庆大霉素。 然而，在许多发展中国家，这种护理往往无法获得或无法为家庭所接受，或者不为家庭所​​接受。 此外，在资源匮乏的环境中，依赖对疑似严重感染的小婴儿进行住院治疗的策略有许多固有的缺点。 首先，在许多情况下，绝大多数被转诊的小婴儿可能无法到达医院（Peterson 等人，2004 年）并且可能得不到治疗，从而增加了他们的死亡风险。 其次，常规住院治疗和静脉内或肌肉内注射抗生素的使用大大增加了医疗保健成本（Al-Eidan 等，1999），而且医院床位通常无法容纳所有疑似严重感染的婴儿。 第三，住院增加了暴露于越来越难以治疗的多重耐药院内病原体的风险（Jarvis WR，2004 年；Pong 等人，2004 年）。

替代方法的证据：

一些研究机构已经制定并评估了基于社区的幼儿感染管理策略（Bang 等人，1999 年；Baqui 等人，2007 年；Kanal 等人，2007 年）。 我们的团队名为 Projahnmo，最近在孟加拉国锡尔赫特地区完成了一项孕产妇和新生儿干预措施包试验，结果表明新生儿死亡率显着降低（Baqui 等人，2008b）。 在其中一个干预组中，我们培训了以村庄为基础的社区卫生工作者，以使用类似于儿童和新生儿疾病综合管理 (IMNCI) 中使用的算法来评估新生儿和管理患有严重感染的新生儿。 管理包括将有严重感染迹象的新生儿转诊给合格的提供者，并在转诊失败的情况下进行家庭治疗。 如果转诊失败但父母同意家庭治疗，社区卫生工作者会使用可注射的普鲁卡因青霉素和庆大霉素治疗严重感染的新生儿。 对于严重感染，转诊依从率仅为 34%，家庭治疗接受率为 43%。 接受社区卫生工作者治疗的病死率为 4.4%，接受合格医疗提供者治疗的病死率为 14.2%，未接受治疗或接受未经培训的提供者治疗的病死率为 28.5%。 在控制治疗组之间背景特征和疾病体征的差异后，CHW 治疗的新生儿的风险比为 0.22（95% 置信区间 0.07-0.71） 对于新生儿期死亡和由合格提供者治疗的那些，风险比为 0.60（95% 置信区间为 0.37-0.99）， 与未接受治疗或由未经培训的提供者治疗的新生儿相比（Baqui 等人，2007 年；Baqui 等人，2008a）。 这些数据表明社区普遍接受社区卫生工作者对新生儿的治疗。 社区卫生工作者对疑似败血症新生儿进行家庭治疗在资源匮乏的环境中是有效的。

然而，当前基于社区的注射疗法策略存在重大挑战。 首先，很难确保训练有素的卫生工作者的可用性，他们能够在 7 至 10 天内每天安全和最佳地注射抗生素，并确保供应和质量保证。 其次，7 至 10 天的肠胃外抗生素治疗方案对社区的接受度和依从性提出了具体挑战。 第三，在社区层面无监督地使用注射可能不安全，并且会增加通过使用受污染的针头传播 HIV、肝炎和其他病毒性疾病的风险（Simonsen 等，1999）。 因此，减少在社区中使用的注射次数很重要。 此外，7-10 天肠外抗生素治疗的基本原理尚未完全确定。 选择注射疗法是因为人们认为它是治疗严重疾病的最有效方案。 然而，对于某些新生儿感染，替代方案（例如肠胃外和口服治疗相结合）或在使用可注射抗生素初始治疗 2-3 天后改用口服抗生素可能同样有效。

为了克服住院治疗的缺点和基于社区的注射疗法的挑战，最近的研究着眼于口服治疗大龄婴儿重症肺炎的潜在用途。 Hazir 等人 (2008) 最近报告了在巴基斯坦七个研究地点进行的开放标签等效性试验的结果。 2,037 名 3-59 个月的重症肺炎患儿被随机分配接受初始住院治疗和胃肠外氨苄青霉素（每天 100 mg/kg，分四剂）48 小时，然后口服阿莫西林 3 天（每天 80-90 mg/kg，每次一天两次；n=1012）或使用口服阿莫西林进行为期 5 天的家庭治疗（80-90 mg/kg，每天两次；n=1025）。 在入组后第 1、3、6 和 14 天进行后续评估。 到第 7 天，住院组 (8.6%) 和门诊组 (7.5%；风险差异 1•1%；95% CI -1•3 至 3•5) 的治疗失败率（临床恶化）没有差异。 这一结果表明，在转诊困难时，应授权一级卫生工作者管理重病儿童。 高失败率与年龄小、呼吸非常快和体重较轻有关。 这些发现表明，仅用口服抗生素治疗疑似严重感染的小婴儿可能并不安全。

全球研究重点：针对小婴儿感染的简化抗生素治疗方案

2007 年秋季，美国救助儿童会、美国国际开发署和世界卫生组织的拯救新生儿生命 (SNL) 组织召开了一次全球磋商会，以审查关于社区环境中小婴儿感染管理的新研究结果，并指导未来的研究重点。 基于当时已有的研究成果，咨询参与者得出的结论是，目前还没有足够的证据为全球项目提出政策建议。 该磋商会要求未来进行研究，以测试口服和肌肉注射 (IM) 抗生素方案的最佳组合，这些方案在一级设施和社区中实施是可行的，并且对于卫生系统薄弱的家庭来说也是可以接受的。 我们根据这些建议设计了这项研究。