Egyszerűsített antibiotikum-sémák újszülöttek és fiatal csecsemők szepszis-gyanús járóbeteg-kezelésére Bangladesben

Bár sok fejlődő országban mind az újszülöttek, mind az 1-4 éves gyermekek halálozásának csökkenése tapasztalható, az újszülöttek halálozási aránya viszonylag állandó maradt, a becslések szerint évente 4 millió újszülötthalál (Lawn et al, 2005). Az újszülöttkori halálozások szinte mindegyike (99%) fejlődő országokban fordul elő (Bryce és mtsai, 2005; Ahmad és mtsai, 2007). Sok ilyen helyzetben magas a házhozszállítás aránya, és alacsony a képzett személyzet részvétele a születéskor, ami ahhoz vezet, hogy sok baba nem higiénikus körülmények között születik (Bhutta et al., 2005). Az ilyen körülmények között történő születést mind az anyák, mind az újszülöttek magas fertőzési aránya kíséri. Becslések szerint 5 újszülöttből körülbelül egynél alakul ki életveszélyes fertőzés (Stoll, 1997). Számos újszülöttkori fertőzések elleni megelőző beavatkozást azonosítottak és beépítettek számos programba, ideértve a terhes nők tetanusz toxoid immunizálását, a korai és kizárólagos szoptatást, valamint a tiszta adagolókészletek használatát (Bhutta et al., 2005). Ennek ellenére az újszülöttkori fertőzések továbbra is az újszülöttkori halálozások legfontosabb okai. Világszerte a becslések szerint az újszülöttkori halálozások egyharmada a fertőzéseknek tulajdonítható (Lawn 2005). A magas újszülöttkori halálozási arányokkal jellemzett környezetben a fertőzések miatti újszülöttkori halálozások arányát körülbelül 50%-ra becsülték (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Ezek a fertőző halálesetek közé tartozik a szepszis, tüdőgyulladás, tetanusz, agyhártyagyulladás és hasmenés. Az újszülöttkori halálozások további 27%-a koraszüléssel függ össze, és sok ilyen koraszülöttnél a fertőzések a közvetlen okok. Ezért sürgősen szükség van stratégiákra a fiatal csecsemők (0-59 napos) fertőzéseinek időben történő azonosítására és kezelésére, beleértve az újszülötteket is.

Jelenlegi kezelési lehetőségek: Kórházi ellátás A WHO azt javasolja, hogy a fiatal csecsemők (0-59 napos) súlyos fertőzésgyanús eseteit kórházban kezeljék 7-10 napos injekciós antibiotikum - penicillin (vagy ampicillin) és gentamicin - kúrával. Sok fejlődő országban azonban ez az ellátás gyakran nem elérhető vagy nem elérhető, vagy nem elfogadható a családok számára. Ezen túlmenően, alacsony erőforrás-igényű környezetben a súlyos fertőzésgyanús fiatal csecsemők kórházi kezelésének stratégiájára való támaszkodásnak számos eredendő hátránya van. Először is, sok helyen előfordulhat, hogy a beutalt csecsemők túlnyomó többsége nem tud eljutni a kórházba (Peterson és mtsai, 2004), és nem kapják meg a kezelést, ami növeli a halálozás kockázatát. Másodszor, a rutin kórházi kezelés és az injekciós antibiotikumok intravénás vagy intramuszkuláris alkalmazása jelentősen megnöveli az egészségügyi ellátás költségeit (Al-Eidan et al., 1999), és gyakran nem állnak rendelkezésre kórházi ágyak minden olyan fiatal csecsemő befogadására, akiknél súlyos fertőzés gyanúja merül fel. Harmadszor, a kórházi kezelés növeli a több gyógyszerre rezisztens nozokomiális kórokozóknak való kitettség kockázatát, amelyeket egyre nehezebb kezelni (Jarvis WR, 2004; Pong és mtsai, 2004).

Az alternatív megközelítések bizonyítékai:

A fiatal csecsemők fertőzéseinek közösségi alapú kezelésére szolgáló stratégiákat több kutatási környezetben dolgoztak ki és értékeltek (Bang és mtsai, 1999; Baqui és mtsai, 2007; Kanal és mtsai, 2007). Projahnmo néven ismert csoportunk a közelmúltban fejezte be egy anyai és újszülöttkori intervenciós csomag kísérletét a bangladesi Sylhet körzetben, és kimutatta az újszülöttkori mortalitás jelentős csökkenését (Baqui et al., 2008b). Az egyik beavatkozási ágban falusi közösségi egészségügyi dolgozókat képeztünk ki az újszülöttek felmérésére és a súlyos fertőzésben szenvedő újszülöttek kezelésére a gyermekkori és újszülöttbetegségek integrált kezelésében (IMNCI) használt algoritmushoz hasonló algoritmus segítségével. A kezelés magában foglalta a súlyos fertőzés jeleit mutató újszülöttek szakképzett szolgáltatóhoz való utalását, valamint az otthoni kezelést a beutaló sikertelensége esetén. Ha a beutaló sikertelen volt, de a szülők beleegyeztek az otthoni kezelésbe, a CHW-k a súlyos fertőzésben szenvedő újszülötteket injektálható prokain penicillinnel és gentamicinnel kezelték. Súlyos fertőzések esetén a beutaló megfelelés aránya mindössze 34%, az otthoni kezelés elfogadása pedig 43% volt. A halálozási arány 4,4% volt a CHW-k által kezelteknél, 14,2% azoknál, akiket szakképzett egészségügyi szolgáltatók kezeltek, és 28,5% azoknál, akik vagy nem részesültek kezelésben, vagy akiket képzetlen szolgáltatók kezeltek. A kezelési csoportok között a háttérjellemzők és a betegség jelei közötti különbségek ellenőrzése után a CHW-vel kezelt újszülöttek kockázati aránya 0,22 (95%-os konfidencia intervallum 0,07-0,71) az újszülöttkori halálesetek és a szakképzett szolgáltatók által kezelt személyek kockázati aránya 0,60 (95%-os konfidencia intervallum 0,37-0,99), azokhoz az újszülöttekhez képest, akik nem részesültek kezelésben, vagy nem képzett szolgáltatók kezelték őket (Baqui és mtsai, 2007; Baqui és mtsai, 2008a). Ezek az adatok arra utalnak, hogy az újszülöttek CHW-k általi kezelése általában elfogadható volt a közösség számára. Újszülöttek szepszisgyanús otthoni kezelése alacsony erőforrás-igényű körülmények között hatékony a CHW-k által.

Az injekciós terápia jelenlegi közösségi alapú stratégiáihoz azonban komoly kihívások kapcsolódnak. Először is, nehéz biztosítani a képzett egészségügyi dolgozók rendelkezésre állását, akik képesek biztonságosan és optimálisan beadni az injekciós antibiotikumokat naponta 7-10 napon keresztül, és biztosítani tudják az ellátást és a minőségbiztosítást. Másodszor, a 7-10 napos parenterális antibiotikum-terápia speciális kihívásokat jelent a közösség elfogadása és betartása szempontjából. Harmadszor, a közösségi szintű injekció felügyelet nélküli alkalmazása nem biztonságos, és növelheti a HIV, hepatitis és más vírusos betegségek fertőzött tűk használata révén történő átvitelének kockázatát (Simonsen et al., 1999). Ezért fontos csökkenteni a közösségben alkalmazandó injekciók számát. Ezenkívül a 7-10 napos parenterális antibiotikum-terápia indoklása nem teljesen megalapozott. Az injekciós terápiát azért választják, mert úgy gondolják, hogy ez a leghatékonyabb kezelési mód súlyos betegségek kezelésében. Egyes újszülöttkori fertőzések esetében azonban ugyanolyan hatásosak lehetnek az alternatív kezelési módok, mint például a parenterális és orális terápia kombinációja, vagy az orális antibiotikumra való áttérés az injekciós antibiotikumokkal végzett 2-3 napos kezdeti kezelés után.

A kórházi kezelés hátrányainak és a közösségi alapú injekciós terápia kihívásainak leküzdése érdekében a közelmúltban végzett kutatások megvizsgálták az orális kezelés lehetséges alkalmazását idősebb csecsemők súlyos tüdőgyulladására. Hazir és munkatársai (2008) a közelmúltban számoltak be egy nyílt elrendezésű egyenértékűségi vizsgálat eredményeiről, amelyeket hét pakisztáni vizsgálati helyszínen végeztek. 2037, súlyos tüdőgyulladásban szenvedő 3-59 hónapos gyermeket véletlenszerűen osztottak be kezdeti kórházi kezelésre és parenterális ampicillinre (100 mg/ttkg/nap négy adagban) 48 órára, majd 3 napig orális amoxicillint (80-90 mg/ttkg/kg). napi két adagban; n=1012) vagy otthoni kezelésre 5 napig orális amoxicillinnel (80-90 mg/ttkg naponta két adagban; n=1025). A nyomon követési értékeléseket a beiratkozást követő 1., 3., 6. és 14. napon végezték el. A 7. napon nem volt különbség a kezelés sikertelenségi arányában (klinikai állapotromlás) a kórházi (8,6%) és az ambuláns csoport között (7,5%; kockázati különbség 1•1%; 95% CI -1•3–3•5). Ez az eredmény azt sugallja, hogy az első szintű egészségügyi dolgozókat fel kell hatalmazni arra, hogy kezeljék a súlyosan beteg gyermekeket, amikor a beutalásra nehéz. A kudarcok magas aránya a fiatal korhoz, a nagyon gyors légzéshez és az életkorhoz képest alacsony súlyhoz kapcsolódott. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy nem biztos, hogy a súlyos fertőzés gyanújával rendelkező fiatal csecsemőket önmagában orális antibiotikummal kezelni.

Globális kutatási prioritás: Egyszerűsített antibiotikum-kezelés fiatal csecsemők fertőzései számára

2007 őszén a Save the Children-USA, a USAID és a WHO szervezetének Saving Newborn Lives (SNL) szervezete globális konzultációt hívott össze, hogy áttekintse a fiatal csecsemők közösségi alapú fertőzéseinek kezelésével kapcsolatos új tanulmányi eredményeket, és iránymutatást adjon a jövőbeli kutatási prioritásokhoz. Az akkori kutatási eredmények alapján a konzultáció résztvevői arra a következtetésre jutottak, hogy még mindig nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a globális programokra vonatkozó szakpolitikai ajánlások megfogalmazásához. A konzultáció a jövőbeli kutatásokat az orális és intramuszkuláris (IM) antibiotikum-kezelések optimális kombinációjának tesztelésére bízta, amely megvalósítható lenne az első szintű létesítményekben és a közösségben, és elfogadható lesz a családok számára a gyenge egészségügyi rendszerekkel jellemezhető környezetben. Ezt a tanulmányt ezen ajánlások figyelembevételével terveztük.